超声检查在脐带帆状附着诊断中的应用

蔡春梅

天津市水阁医院妇幼保健科 天津 300190

正常的脐带是直接与胎盘相连接的，连接位置近胎盘的中心点。如果脐带连接胎盘的位置在胎膜上，脐带中的脐血管呈分支状在羊膜与绒毛膜间走行一段后再进入胎盘的，称为脐带帆状附着(cord velamentous insertion)，若走行在羊膜与绒毛膜间的某一段脐血管在入胎盘前跨过宫颈内口，且位于胎先露前方的，称为前置血管(vasa previa)[1]。脐带帆状附着是高致死率的脐带异常附着的一种形式，现阶段早发现、早诊断、密切观察、适时终止妊娠，是提高胎儿存活率的唯一方法。

1 传统彩色多普勒超声技术对脐带帆状附着的诊断

超声检查因具有无损伤、可反复用于检查等优点，成为目前诊断脐带帆状附着最常用的方法。现在公认妊娠16～28周是产前超声诊断脐带帆状附着的最佳时间，因为在此妊娠阶段：胎儿不大、羊水较多、胎盘和脐带受胎儿的阻挡较小，易于清晰的显影。

超声检查方法：孕妇取平卧位，调节探头频率，将探头频率的基准定在能够清晰显示胎盘绒毛血管的状态。先应用超声检查胎盘和脐带：其中包括胎盘的位置和形态、脐带与胎盘的关系，脐带入口(cord insertion，CI)，脐带的走向等，并应用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察各部分的血流情况[2]。

脐带帆状附着的超声诊断：正常有华通胶保护的脐血管横段面似“品”字形，纵断面的脐血管呈螺旋样排列，并通过CI直接附着于胎盘上，并以CI为起点，分出多条小血管分散进入胎盘。而脐带帆状附着的CI不是附在胎盘上，而是附在胎盘以外的胎膜上，有1或2条纤细平直的血管从CI出发，呈并行或离散状或分支状等形态在胎膜上行走一段距离后才进入胎盘，CDFI可探及血流信号平直，无螺旋状血流[3]。产后肉眼观察到脐带附着于胎膜上，脐血管在胎膜中呈分支等形态走行一段距离后再进入胎盘的，应送病理检查，最终以病理结果确诊[4]。

脐带帆状附着的鉴别诊断主要与球拍状胎盘相鉴别：球拍状胎盘的CI仍在胎盘实质内，只是靠近胎盘边缘，距胎盘边缘的距离小于2 cm；而脐带帆状附着的CI直接附在胎膜上，周围无胎盘组织的影像回声，且血流信号平直。

脐带帆状附着的超声检查的注意事项：①详知脐带帆状附着的理论及影像特点；②全面检查CI，若CI显示不清，要全面搜查子宫，或者让孕妇活动一段时间后复查，也可应用阴道超声进行配合诊断；③全面了解胎盘、脐带、羊水的情况，关注脐带与胎盘的关系，除了显示脐血管深入胎盘实质的影像，还要用彩色多普勒超声追踪其进入羊水的部分；④当脐带紧贴宫壁，使脐血管与胎膜的关系无法辨别时，可应用高频探头+CDFI检查。

脐带帆状附着的超声检查漏诊与误诊的原因：①孕期未经过系统全面的超声检查；②在多胎妊娠、妊娠周数过大、子宫后壁胎盘等使胎盘显示困难的情况下，未应用会阴或阴道超声配合检查胎盘及脐带的关系；③CI检查不全面；④在胎盘低置状态时，未用CDFI显示低置的胎盘血流信号；⑤经验不足，将球拍状胎盘等脐带附于胎盘边缘的情况误诊为脐带帆状附着；⑥因急诊常规超声检查中无CI检查项目，会增加漏诊率；⑦肥胖孕妇、胎儿过大、羊水过少等影响胎盘及脐带关系扫查。以上情况均可造成脐带帆状附着的漏诊或误诊。在临床工作中，我们应重视每一次孕期的超声检查，不要将关注点只放在胎儿本身，更应该加强对胎儿附属物的检查，尤其对妊娠中晚期及未经过系统超声检查的孕妇，更要进行全面细致的检查，关注CI的状态，避免对脐带帆状附着等异常情况的漏诊。

2 其他超声检查方法对脐带帆状附着的诊断

传统的彩色多普勒超声技术因角度高度依赖、混叠效应和对低速血流不敏感等缺点，使脐带帆状附着的检出率仅为54%[5]。而能量多普勒三维血管成像(3D-PDA)技术因不依赖角度，对低速血流更敏感等特性[6]，弥补了传统彩色多普勒超声技术的不足，使诊断胎盘脐带附着异常的准确率可达100%。3D-PDA技术能多角度观察脐带走行以及CI的位置，立体显示CI及胎盘内血管网的树状构型，使检查医生更能准确地判断胎盘和脐带的关系。在检查时，要先应用彩色多普勒检查程序，判断CI与胎盘的关系，测量CI到胎盘边缘的距离，然后再启用3D-PDA技术，在胎盘内低速血流显示最清晰状态时，检查CI异常处，采集3D-PDA血管图像。在此过程中孕妇要保持安静不动，固定探头，嘱孕妇屏息片刻，抓取胎儿安静状态时，尽快扫描，以避免伪像的形成，扫描时间约为10 s，将数据存盘后进行诊断。如果应用高性能和高分辨率的仪器，在妊娠12周也是可以发现CI异常的，对可疑脐带帆状附着的孕妇，依据个体情况，定期复查，动态观察CI变化，尽早做出脐带异常附着的诊断。当然，3D-PDA技术也存在着不足，如在检测胎盘血流时，易受胎动和孕妇呼吸运动的影响，产生伪像等情况干扰诊断，但是3D-PDA技术对脐带帆状附着的诊断，已经具有了很高的临床诊断价值。

据相关文献报道，在妊娠12周前CI位于子宫下段的孕妇，于妊娠中晚期有可能发生脐带帆状附着。CI位于子宫下段，对妊娠并发症及妊娠结局有很大影响，应被视为一个高危因素[7]。妊娠早期脐带附着于子宫颈内口或子宫下1/3段的孕妇中，约29%的会发展为脐带帆状附着或边缘性脐带插入[8]。从妊娠早期进行CI附着于子宫下 1/3 段的孕妇的动态观察，可提高筛查脐带异常附着的灵敏度，尤其可以应用在脐带帆状附着、前置血管的早期筛查中去。因超声 HD-flow可以对微小低速血流进行显像，它能极大程度改善血流的时间和空间分辨率[9]，真实地反应微小血管的彩色情况，可清楚显示脐带CI位置，特别适用于早期妊娠或多胎妊娠早期的CI检查，因为此时胎盘面积小，胎儿小，能够使胎盘和脐带的关系，以及CI显影受到最小的干扰。但应用HD-flow对妊娠早期CI点位于胎盘边缘的孕妇要定期检查，动态观察CI以及胎盘和脐带的变化，不适宜早期诊断[10]，因为随着妊娠周数的增加，胎盘会随着逐渐增大的子宫而发生移位，使妊娠早期发现CI位于胎盘边缘的孕妇，仅有部分会发展为脐带帆状附着。对于妊娠早期进行过诊断CI正常的孕妇，在妊娠中、晚期时，若因为胎儿，羊水、胎盘位置等因素影响使CI显示不清时，因有妊娠早期正常的诊断，是可以除外脐带帆状附着的。所以对于应用HD-flow发现妊娠早期CI位于胎盘边缘的孕妇，要动态观察，尽早排除脐带帆状附着的诊断。条件允许的医院，可以尝试将CI的检查纳入早期超声检查中去，以尽早除外脐带帆状附着等脐带异常附着等可能。

庄佳玲等[11]在超声检查中发现，脐带帆状附着的脐血管，由于血管周围失去了华通胶的包绕，使正常状态下的两根脐动脉伴行一根脐静脉走行的结构消失，各自自由生长，会出现以下几种异常图像：①多处单根脐动脉与脐静脉伴行出入胎盘；②脐动脉入胎盘前呈独立行走或分支状态；③脐静脉出胎盘后呈独立行走或出胎盘后再汇合。因此，当发现如此异常的脐血管走行时，一定要警惕是否存在着脐带帆状附着的可能。这为胎盘及脐带的关系扫查不清，或CI显影不佳的孕妇，提供了另一条诊断脐带帆状附着的线索。脐带帆状附着会造成胎儿发育迟缓，会出现间歇性的舒张末期反向血流等脐血流频谱异常的情况，所以当发现胎儿发育不佳，或发现变化的脐血流频谱时，一定要注意搜查有无脐带帆状附着的可能。

3 脐带帆状附着并发前置血管

脐带帆状附着易并发前置血管，发生率为0.1%～13.6%[12]，脐带帆状附着并发前置血管而造成围生儿的死亡率可高达 75%～100%[13]。由于脐带帆状附着并发前置血管的周围无华通胶的包绕，失去了华通胶对脐血管的缓冲压力及保护的作用，容易受到宫缩时胎先露的压迫使脐血流受阻，出现胎儿窘迫；破膜时纤细的前置血管受到牵拉，容易发生断裂，因脐血管的血液来源于胎儿，胎儿会发生急性失血，甚至会突然死亡[1]，但破膜前前置血管破裂的罕见。

诊断血管前置的金标准：有1条横切面呈圆形，纵切面呈条形或曲线形的无回声血管跨过宫颈内口，该血管的血流频谱为典型的脐动脉血流频谱[14]。血管前置的鉴别诊断：①脐带先露：先露的脐带有螺旋血流信号，并且位于羊膜腔内而非胎膜下，先露的脐带若不受胎儿的阻挡，可飘离宫颈内口；而前置的血管血流平直，无螺旋血流影像；②脐带脱垂：脱垂的脐带除在宫颈内口有脐带显示外，宫颈管内甚至阴道内也有脐带血管的显影，而前置的血管不会位于宫颈管及阴道内；③子宫下段扩张的血管：这些血管位于子宫下段或宫颈的肌层内，不在宫颈内口上方，且CDFI显示为孕妇的动脉血流频谱；④宫颈静脉曲张：同样可根据CDFI显示为孕妇的动脉血流频谱相鉴别；⑤宫颈内口上方羊膜囊外积血：检查是否有血流信号就可以鉴别。妊娠中晚期若发现胎盘低置等异常的胎盘状态，应常规配合阴道超声的检查，借以提高前置血管的诊断率。

目前，脐带帆状附着、血管前置的超声检出率仍然较低，为了提高产前超声诊断率，支持在妊娠16～28周系统超声检查中，将脐带附着于胎盘的位置作为产前超声常规检查项目，有条件的医疗机构，甚至可以将妊娠11～14 周超声监测脐带附着的部位列入早期筛查中去，加强可疑脐带帆状附着、血管前置的孕期管理，动态观察，减少围生期胎儿的死亡率。