宫腔镜联合B超用于宫内节育器取出困难的治疗体会

王玉华

禹城市妇幼保健院妇产科 德州 251200

宫内节育器(intrauterine device，IUD)是一种可逆的避孕工具，种类繁多，应用广泛，是我国生育期妇女的主要避孕措施之一。目前国内约50%妇女选用IUD作为避孕方法，占世界IUD应用总人数的80%以上[1]。IUD一般都能顺利取出，近年来由于宫颈病变发病率逐年上升，且呈年轻化，行宫颈物理或手术治疗的情况增加，此外，剖宫产率上升，加之绝经期取IUD妇女增多，使取环难度加大，IUD嵌顿、断裂、残留、异位等发生率逐年上升。宫腔镜作为妇科微创技术已广泛应用于临床，宫腔镜联合B超可直视IUD的位置，定位取器，大大提高了IUD取器成功率。我院针对IUD取出困难或失败的患者，均行宫腔镜联合B超取器，取得了很好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2018年3月因IUD取出困难或失败来我院妇科就诊的患者80例纳入研究范围。患者年龄为25～65岁，平均为43.5岁，IUD放器时间为3～32年。其中剖宫产术后22例，因宫颈病变行冷冻或LEEP锥切治疗的18例。绝经1年以上20例(绝经时间为3～15年)，其余60例均为育龄期妇女。80例患者中，IUD取出失败的67例，IUD断裂、残存导致取出困难的13例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 详细了解患者既往史、生育史及避孕措施，有无高血压、糖尿病、心血管疾病及药物过敏史。同时行妇科检查，检查患者阴道微生态，排除急性妇科炎症。所有患者术前均行B超检查确定IUD在子宫内的位置及环形，如IUD嵌顿入肌层，需了解IUD与子宫浆膜层的距离，对于宫内无IUD的患者需行X线摄片观察IUD异位的情况。77例提示IUD在子宫腔内，3例B超检查示IUD不在宫腔内，经X线摄片证实IUD异位在盆腔内。对于绝经1年以上的患者术前1周口服结合雌激素(倍美力)0.625 mg/d，所有患者于手术当日术前2 h给予米索前列醇0.4 mg阴道后穹窿放置，以软化宫颈。

1.2.2 宫腔镜 检查镜采用日本奥林巴斯5.5 mm直径硬质型诊断型宫腔镜，用持续加压膨宫装置，宫腔内压力设定为100 mmHg，流速为260 mL/min，膨宫介质用0.9%生理盐水。

1.2.3 根据宫腔镜检查结果决定取出方法 能勾取者，退出宫腔镜体在B超检测下用取环钩或取环器取出；取出困难者，宫腔镜联合B超直视下勾取牵拉至宫颈口，剪断，血管钳钳夹一端缓慢牵拉直至全部抽尽；IUD变形、断裂或碎片残存者，宫腔镜确定位置后，用异物钳钳取；B超提示IUD嵌顿距子宫内膜较近或宫腔镜下见到少部分IUD，疑子宫内膜息肉包绕IUD者，行刮宫后宫腔镜联合B超直视下取出IUD；宫腔粘连遮挡IUD或IUD嵌顿肌层深者近浆膜层或穿出浆膜层，均需住院行宫腔镜电切或在宫腹腔镜联合手术下取出IUD并修补；异位的IUD均需住院开腹、腹腔镜或宫腹腔镜联合手术取出IUD。

2 结果

2.1 镜检结果 80例患者IUD镜检结果示：77例发现宫腔内有IUD或其残段，其中金属圆环30例，金属圆宫环22例，吉妮柔适环12例，母体乐环6例，爱母环4例，T型环3例；1例镜下仅见IUD尾丝、双线，2例宫腔内未查见IUD，经X线摄片见这3例IUD异位至盆腔内，见表1。

表1 80例患者IUD镜检结果

2.2 IUD取出情况 宫腔镜下77例宫腔内有IUD患者经宫腔镜检查时，通过宫腔镜定位，根据IUD的位置、形状、方向，采取勾取、异物钳钳取方式一次性成功取出73例。2例镜下见子宫内膜息肉样增生包裹IUD，仅见部分圆宫型环，B超监测下行刮宫术，取环钩勾出IUD，刮出组织均送病理。其余5例因镜下取器困难均收住院，1例为瘢痕子宫患者，镜下见母体乐环下移，IUD延续至宫颈管内，部分伸入前壁肌层近瘢痕处，在腹腔镜监护下，宫腔镜直视下异物钳钳出(图1A)；1例圆宫环因宫腔粘连包裹IUD导致取器失败，转为宫腔镜手术，用环形电极及针形电极分离、切开粘连后取出节育器(图1B)。另3例行宫腔镜检查，2例宫腔内未发现IUD，行X线摄片检查发现IUD异位至盆腔内，1例异位在膀胱子宫间隙，1例异位在左侧阔韧带内，经腹腔镜取出1例，剖腹取出1例；另1例宫腔内仅见IUD尾丝、双线，IUD异位在子宫右后方包绕在大网膜内，行宫腹腔镜联合手术取出(图1C)。

A 宫腔镜直视下异物钳钳出；B 用环形电极及针形电极分离、切开粘连后取出IUD；C行宫腹腔镜联合手术取出IUD

图1 IUD取出情况

3 讨论

IUD取出是妇科门诊最常见的小手术，有尾丝或容易取出的IUD，一般不需要在宫腔镜下取出。但在尾丝拉断，盲视取出困难疑为IUD嵌顿，或仅取出部分IUD而有部分IUD碎片残存宫腔内及可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留，或绝经期妇女生殖器官萎缩严重， IUD取出困难程度大，也易致感染，以上情况均需借助宫腔镜取出或B超介入下宫腔镜取出[2]。取器前应详细询问病史、绝经时间、IUD放置时间、年限及类型、有无子宫及宫颈手术史，才能做好充分的术前准备，提高取器成功率。尤其是绝经期妇女，雌激素水平下降，宫颈萎缩、变硬，宫口狭窄，容易导致IUD嵌顿，取出困难，取器时IUD变形，甚至断裂[3]，造成取器失败。本研究中镜下见12例IUD嵌顿或断裂的均为绝经期妇女。剖宫产妇女因宫颈没有经过分娩时扩张，宫颈口相对狭小，较硬，不容易扩张，而术后因盆腔粘连导致子宫变形，过度前屈或后屈，导致取器困难。宫颈病变行宫颈冷冻治疗或LEEP锥切的患者，宫颈组织质地会变硬，甚至形成瘢痕，也造成取器困难。因此，充分扩张宫颈是绝经后、剖宫产术后及宫颈手术患者IUD取出成功的关键所在。本研究对绝经1年以上的患者术前1周口服结合雌激素(倍美力)，所有患者于手术当日术前2 h给予米索前列醇阴道后穹窿放置，扩宫效果显著。结合雌激素选择性作用于阴道及宫颈管，使阴道粘膜弹性增加，宫颈组织变软。而米索前列醇属于前列腺素E1的衍生物，能刺激宫颈纤维组织释放多种弹力蛋白酶，软化宫颈，是一种安全有效，非机械扩张宫颈的好方法，临床效果得到充分肯定[4]。

宫腔镜作为妇科微创技术已广泛应用于临床，尤其在临床诊治IUD取出困难中充分发挥了其优势。宫腔镜具有安全、直视、微创的优点，能在镜下精确定位并确定IUD的形状、嵌顿及断裂情况，但不易发现完全包裹的塑料节育器残片。术前影像学检查对于评价取器困难及选择进一步处理方法非常重要[5]。本研究中80例患者术前均经B超检查，明确IUD在子宫内的位置及环形，仅8例见部分环形，提示嵌入子宫肌层，可见B超对IUD嵌顿的诊断价值有限[6]。宫腔镜联合B超取器弥补了相互的不足。二维超声监护时，通过宫腔内的灌注液与充盈的膀胱形成双项对比的透声窗，超声扫描可清晰显示子宫轮廓和宫腔形态，实时显示宫内手术器械的位置和操作情况，提示切割范围及深度，防止子宫穿孔，保障手术安全[7]。尤其对子宫内膜息肉或宫腔粘连包裹的IUD，超声下仅见部分环形或环形不清楚，宫腔镜联合B超取器大大提高了取器成功率，本研究中有3例属于这种情况。对断裂残存的IUD残段的取出，更应在宫腔镜联合B超下进行，尤其对于不确定完全取出的IUD，B超检查可明确宫腔内是否残留。本研究中有1例母体乐环一半断臂残留在宫腔，因其为白色，并包裹在子宫内膜中，宫腔镜检查时未能发现，在B超检测下仔细观察，发现塑料断臂，异物钳取出。本研究80例患者中有77例在宫腔镜联合B超下通过取环钩勾取，异物钳钳取的方式成功取出75例，成功率为97.4%，均未出现子宫穿孔及术中大出血。

综上所述，宫腔镜联合B超用于诊治IUD取出困难，具有直观、微创、副作用小的优点，提高了手术成功率，保障了手术安全，值得推广。