早期添加果胶的肠内滋养型营养对ICU重症患者的影响

龙 跃，徐兴伟，盛忠燕,陈大祥,王显刚,文继林

(1.遵义医学院第七附属医院/贵州省黔西南州人民医院重症医学科，兴义 562400；2.解放军南京总医院/南京大学医学院附属金陵医院普通外科研究所，南京 210002)

重症监护病房(ICU)患者往往由于应激、手术导致胃肠黏膜屏障功能障碍、菌群失调和机体免疫功能受损，因此胃肠功能的恢复是决定预后的重要因素[1-2]。结肠功能不全往往不会引起重症患者腹胀、恶心和其他主观表现，其非典型症状更容易被忽略。结肠功能紊乱还会导致肠腔细菌回流到小肠，肠道菌群易位，引起菌群紊乱，增加各种不良事件的发生率[3-4]。目前，膳食纤维辅助肠内营养降低非ICU患者结肠功能障碍的研究和证据已有证实。膳食纤维可以在远端小肠和结肠部分或全部发酵，产生短链脂肪酸(SCFA)，减缓胃肠道吸收，减少肠腔流量[5-6]。作为一种可溶性膳食纤维，果胶来源于水果和一些植物细胞壁的凝胶状物质，含有半乳糖醛酸聚糖，已被证明能控制血糖和血脂[7]。研究表明，90%的摄入果胶可以在回肠末端找到。本研究拟推测滋养量早期肠内营养(EEN)添加果胶可能会优于传统EEN，促进重症患者的结肠功能的恢复[8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2018年6月贵州省黔西南州人民医院ICU的患者为研究对象，本研究采用随机对照的临床研究方法，经医院伦理委员会和监管机构批准。本研究得到每个患者或合法授权人的知情同意书，并严格按照纳入排除标准选择(纳入标准：(1)选择具有外科情况的重症患者，排除单一内科情况的重症患者，并预计在ICU入科后36 h内需要EEN支持；(2)年满18岁的成人ICU患者；(3)可置入鼻肠管行EN。剔除标准：(1)不能通过EN喂食；(2)在过去2个月内接受过EN；(3)曾行结肠切除术或空肠造口术；(4)患有严重结肠疾病如溃疡性结肠炎和克罗恩病；(5)怀孕或EN禁忌人群等)。

根据纳入标准总计筛选825例ICU重症患者，659例患者根据剔除标准被排除，166例患者意向治疗，11例在给予营养支持前退出，30例由于各种原因给予营养支持后被排除。最后，本研究共分析了63例EEN组和62例PEC/EEN组患者。

1.2 营养支持方法 患者入院36 h内预置鼻腔肠管尽快启动营养支持，EEN组中，试验开始的第1天给予5%葡萄糖(速率为12.5 mL/h)，第2天给予滋养量EEN(125 mL百普力溶解于250 mL水，速率为12.5 mL/h)，第3～6 天(250 mL百普力溶于250 mL水，速度不变，不加量)，第7天起，根据RICE等[8]描述的步骤开始按个人体质量尽快实现EEN目标能量(25～30 kcal·kg-1·d-1非蛋白质热量，1.2～1.6 g/kg蛋白质热量)。营养支持实施中每6小时检查胃残留量。PEC/EEN组中，第2～6 d在营养支持前4 h鼻肠管添加额外量的果胶(烟台安得利)24 g/d(溶于200 mL灭菌水，25 mL/h)，其余方式同EEN组。营养支持一直给予至口服喂养或死亡。试验中因各种原因拔除鼻腔肠管的患者，营养支持数据将重新启动并计算。每天完成营养支持并每6小时检查1次胃残留量小于400 mL视为耐受，满足实验要求。

1.3 观察指标 记录营养支持后30 d的病死率和不良事件率为主要研究终点，包括器官支持的持续时间，胃肠不耐受的频率，感染和非感染性并发症发生率，达到全量EN的时间。次要结果包括ICU住院时间、总住院时间和血糖的变化。

2 结 果

2.1 评估情况 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。主要结局30 d病死率、次要结局器官支持需要时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 患者一般资料比较

ASA：麻醉风险评分表

表2 两组患者临床结局比较

2.2 营养状况指标 与EEN组比较，PEC/EEN组患者感染并发症事件较少，但差异无统计学意义(P=0.27)。最常见的非感染性事件是胃肠道不耐症，主要包括腹泻、便秘、腹胀腹痛和胃反流等，除腹胀外，各事件发生率均差异有统计学意义(P<0.05)。EEN组患者服用止泻药和促胃肠动力药物的比例更高(P<0.01)。见表3。

表3 胃肠道不耐受情况[n(%)]

表4 两组主要血生化指标比较

2.3 治疗后住院改善比较 PEC/EEN组患者达到全量EN的时间缩短(P=0.05)，ICU住院时间显著减少(P=0.04)，总住院时间显著减少(P<0.01)。见表2。PEC/EEN组主要生化指标均较EEN组改善，血糖的降低差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

添加果胶的早期肠内营养虽然未对ICU重症患者的30 d病死率改善，但减少了严重胃肠道不耐受发生率，使患者获得更稳定的血糖水平，更好地增加到全量。本研究结果证明果胶对ICU重症患者的营养支持是一项全新的非药物干预措施。

危重患者营养支持的概念和模式已经发生了变化。它旨在最大限度地提高临床获益，将不良事件的潜在风险降至最低[9]。ICU重症患者需要早期营养支持，尤其是那些由于营养不良而缺乏机体储存的重症患者[10-11]。本研究选择提供约25%的总热量需求早期滋养，晚期再增加，这样的模式更符合人体生理学，并减少感染，胃肠不耐症和降低死亡风险。但是在结肠功能恢复前早期给予EEN，可迅速导致腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反流表现，甚至出现严重的吸入性肺炎。目前建议每天至少需要35 g膳食纤维，但传统EEN制剂缺乏足够的膳食纤维，仅0～5 g/L，不足以维持健康的肠道菌群[12]。因此，在可能的情况下，ICU患者加入足够量的膳食纤维以恢复结肠功能尤其重要。

本研究统一运用鼻肠管的目的在于减少了部分患者因胃潴留影响早期肠内营养的给予。胃管也可用，但鼻肠管的目的和效果更为明确一些。果胶是一种复合碳水化合物，它存在于植物的细胞壁之间，有助于调节细胞之间的水流并保持它们的刚性。果胶在肠道吸水膨胀，使粪便体积增大，促进肠蠕动、胆汁酸排泄。产生的果胶通过结肠中细菌的多糖酶分解成SCFA，SCFA通过刺激自主神经提供结肠细胞能量，促进它们增殖，改善结肠的血液供应[13-14]。所有这些为结肠功能恢复做好了准备，并减少了相关并发症。PEC/EEN组患者在前期滋养量EEN给予时增加果胶摄入，积极促进了结肠功能的恢复。

临床上，由于ICU重症患者同时使用质子泵抑制剂和抗生素会增加肠道微生态紊乱的风险，并抑制上皮细胞的增殖，剥夺必需的营养物质。果胶可以减少结肠微生物的破坏，平衡微生态屏障，减少难辨梭感染导致的结肠炎和高病死率。此外，临床上30%左右的EN相关性腹泻率。在PEC/EEN组中，腹泻和腹胀的发生率均低于预期。血糖在整个过程中表现出稳定和下降的轨迹，这表明果胶的应用可能还与降低胰岛素抵抗有关。

尽管本研究是一项小规模单中心研究，但结果与既往危重患者的膳食纤维研究一致[15-16]。由于本研究所有患者均未接受PN，故没有提到PN在ICU重症患者的有效性和安全性，有研究表明，当早期不能提供足够的肠内热量时，可以使用PN途径补充营养，并且由于营养类型不同，感染和其他不良事件的发生并不是很大[17-18]。下一步将继续研究更广泛的添加PCN对EN和PN不同支持的影响，在更大规模的随机对照试验中进行验证，并探索果胶作用的分子机制。总之，本研究初步证明ICU重症患者使用早期EEN支持时，添加果胶可以发挥其特有作用，具有安全和较优的临床结果，是一种新的简单、低成本、低风险改善结肠功能的方法。其有效地减少了不良事件的发生率，优化了重症患者营养支持的策略。