腹腔镜下腹股沟疝修补术50 例临床体会

谢克举

（绍兴文理学院附属医院 普外科，绍兴 浙江 312000）

腹股沟疝在我国每年发病率为0.36%～0.50%，65 岁以上人群发病率为1.20%[1]。腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）通过不同的手术入路达到修补耻骨肌孔的目的，已经成为一种安全有效的疝修补手术术式[2]。目前，常用的标准化术式有经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和完全腹膜外修补术（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）。本研究对绍兴市文理学院附属医院开展的LIHR 患者的临床疗效进行回顾性分析，以总结手术经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2019年1月本院收治的腹股沟疝患者50 例，分为TAPP 组（26 例）和TEP 组（24例）。其中，男42 例，女8 例，年龄45 ～72 岁，平均60 岁；斜疝42 例，直疝5 例，股疝3 例；右侧30 例，左侧20 例。根据中华外科学疝与腹壁学组2003年8月修订稿[3]，将腹股沟疝分为四型，Ⅰ型疝10 例，Ⅱ型疝30 例，Ⅲ型疝7 例，Ⅳ型疝3 例。主要症状：下腹部可复性包块、站立位明显，仰卧肿物消失。全部患者均由同一组医师完成手术。两组中各2 例发生血清肿，TEP 组中1 例出现腰部慢性疼痛。

1.2 手术方法

行静脉全身麻醉，术前留置导尿，TAPP用Dion YM技术[4]，TEP 用 Mckernan JB 技术[5]。采用聚丙烯补片，所有患者均未用固定器，使用康派特医学化学胶固定。

1.2.1 TAPP取头低脚高位（15°～30°），在脐上1.0 cm 做一1.0 cm 横切口，依次切开皮肤、皮下，插入气腹针，建立气腹，将10 mm 套管由此插入，接气腹管，压力为12 ～14 mmHg，在双侧腹直肌外缘平脐放置第二、第三套管（健侧可略低）。进入腹腔，在脐内侧皱襞外侧内环口上2.0 cm 至髂前上棘内侧做一弧形切口，切开腹膜，向外侧分离Bogrus 间隙，内侧分离Retzius 间隙。一把分离钳抓住疝囊向头侧牵拉，另一把分别将睾丸血管和输精管（子宫圆韧带）与疝囊分离，精索腹壁化（或称追平腹膜线）6.0 cm，置入15.0 cm×10.0 cm 裁剪补片，内侧超过耻骨联合1.0 cm，外侧达髂前上棘下方，补片下侧距腹膜反折1.0 cm，康派克胶水固定，术毕。

1.2.2 TEP在脐下1.0 cm 偏患侧做一1.0 cm 纵切口，依次切开皮肤、皮下，切开腹直肌前鞘，将腹直肌拨向外侧，显露后鞘，将10 mm 套管由此插入，接气腹管，压力为12 ～14 mmHg，用镜头对准耻骨联合，镜推法进入Retzius 间隙，在脐与耻骨联合三分点各放置第二、第三套管。沿Cooper 韧带向外侧分离Bogrus 间隙，游离疝囊近端至腹膜反折，追平腹膜线6.0 cm，置入15.0 cm×10.0 cm 裁剪补片，内侧超过耻骨联合1.0 cm，外侧达髂前上棘下方，术毕。

1.3 腹股沟疝分型

Ⅰ型：疝环缺损不超过2.5 cm，疝环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实；Ⅱ型：疝环缺损超过2.5 cm，疝环周围组织完整性尚好，腹股沟管后壁还坚实；Ⅲ型：疝环缺损超过2.5 cm，疝环周围组织不完整；Ⅳ型 ：复发疝、股疝[3，6]。

2 结果

本组50 例患者均获得手术成功。手术时间60 ～190 min，平均（120±11）min；住院时间2 ～5 d，平均3.8 d；术中出血量15 ～ 35 ml，平均（28±4）ml；1 例 TEP 中转 TAPP。并发症 5 例，4 例患者并发阴囊血清肿或血肿，占8.00%，术后5 d 复查腹股沟区B超，局部血清肿形成（图1），给予B 超下抽吸（图2），术后7 ～30 d 积液消失；1 例TEP 出现腰部疼痛，占2.00%，考虑为分离Bogrus 间隙时分离间隙过深导致（图3）。1 例误将髂外静脉作为疝囊钳夹（图4）。无1 例感染，随访无复发病例。

图1 局部血清肿形成Fig.1 Local seroma formation

图2 B 超下抽吸后Fig.2 After the suction guided by ultrasonic B

图3 分离Bogrus 间隙且分离间隙过深Fig.3 Separate the Bogrus gap and the separation gap is too deep

图4 髂外静脉作为疝囊钳夹Fig.4 The external iliac vein mis-removed as a hernial sac

3 讨论

LIHR 对于观察嵌顿疝肠管血运较传统开放术式更有优势，其对双侧疝、隐匿性疝和裤样疝（马蹄样疝）等复合疝更不易漏诊，且手术创伤小，复发率低[7]，已被欧洲疝学会推荐为最佳手术方式[8]。LIHR 主要术式有TAPP、TEP 和腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。本文根据笔者对50 例患者行TAPP 和TEP 临床治疗的经验，进行初步手术经验总结。

3.1 术式的选择

凡无器质性疾病和能耐受全麻手术的患者，笔者均建议选择LIHR。根据腹股沟疝的分型标准，建议Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝患者选择TEP，Ⅲ、Ⅳ型疝选择TAPP，与曾冬竹等[9]研究相符。但笔者认为，耻骨联合至脐部距离＜ 10.0 cm 者，操作空间明显受限，也建议行TAPP。

3.2 手术空间的建立

笔者进行TAPP 手术时发现，孔位置选择在脐部上方10 mm 最佳，若选择脐部下方，因部分患者脐部内侧皱襞肥厚与镜头过近，会影响术野。进入腹腔后，观察左右腹部有无粘连，在直视下置入第2、3 Trocar孔，能避免损伤腹壁下血管和肠管。打开腹膜前间隙，置入15.0 cm×10.0 cm 大小的补片以修补耻骨肌孔缺损。TEP 手术时，脐下10 mm 偏患侧作为观察孔位置最佳，位置靠中线易损伤腹膜，影响空间的建立。切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，钝性拉开腹直肌，显露后鞘，置入 Trocar，接 12 mmHg 气腹压，充入 CO2气体。采用镜推法分离Retzius 间隙（耻骨膀胱间隙），此间隙为“蜘蛛网”样疏松结缔组织，用手指引导缓慢推向耻骨联合。如果平面分离过浅，因层面位于腹直肌层与腹横筋膜浅层间，易损伤腹壁下血管，肌肉渗血，术野不清晰。如果分离平面过深，超过耻骨疏韧带下方2.0 cm 以上，易损伤耻骨后静脉血管，引起出血。沿耻骨疏韧带向外侧分离，在接近髂外静脉腹膜前环时，如损伤死亡冠，会出现止血困难，将被迫中转开腹，甚至危及患者生命。所以，不建议用镜头强行向外侧分离过多，因深浅难度难以掌握[10]。本文1 例患者非腹腔进气引起的手术操作空间狭小，操作孔与操作孔、操作孔与观察孔均互相干扰，被迫由TEP 转为TAPP，进入腹腔发现Trocar 位置不佳，所有Trocar 均斜行进入操作空间，腹膜破损严重，患侧脐内侧皱襞与“天花板”分离，严重影响操作，增加手术难度。改进方法：①选择适合TEP 手术的患者，如果身材矮小、耻骨联合至脐部距离＜ 10.0 cm，建议行TAPP；②Trocar 进入时，一定要垂直进入腹膜外间隙；③行TEP 时，耻骨联合至脐部距离短者，首先应参考双侧髂前上棘连线置入第一Trocar，以防止补片难以展平；第二Trocar 应在观察孔与第一Trocar 中点位置为宜。另1 例患者沿耻骨疏韧带向外侧分离间隙时，误将髂外静脉当成疝囊钳夹，险些造成不良后果。改进方法：熟悉局部解剖，仔细辨别腹壁下动脉走行，从外侧髂窝间隙进入较安全。如果不慎损伤髂外静脉，应及时请显微外科专业医师缝合。用普利灵血管缝线缝合，防止空气栓塞及术后静脉血栓风险。

3.3 疝囊的分离

斜疝疝囊位于脐外侧皱襞的外侧，直疝疝囊位于脐外侧皱襞的内侧，股疝疝囊位于髂耻束与耻骨疏韧带之间。在分离斜疝疝囊时，首先应进行“滚筒式”分离，左手提无损伤钳钳夹腹膜，右手用分离钳或吸引器钝性分离，使疝囊与后壁精索（或子宫圆韧带）之间间隙分开。然后，将覆在疝囊上的纤维组织向腹壁推拉，单纯牵拉疝囊较整束牵拉疝囊组织相对容易，且可以降低损伤输精管动静脉、精索血管和后方髂外动静脉风险。不要强求完整剥离较大疝囊，这样既延长手术时间又增加血肿发生率[11]。可以结扎离断疝囊，远断端止血，但在腹腔内过早离断疝囊，腹膜张力会很大，无法覆盖补片。解决血肿方法：完整剥离疝囊或横断疝囊后，腹膜前放置负压吸引球，能有效减少积血及血清肿发生[12]，降低感染概率[13]。腹膜前直疝与股疝疝囊分离较容易，但疝环如大于2.5 cm，笔者建议，用倒刺线或鱼骨线关闭或缩小疝环，可以降低术后积液和复发的概率。

3.4 补片的固定

本组患者均使用聚丙烯补片，大小15.0 cm×10.0 cm，15.0 cm 长相当于耻骨结节至髂前上棘的距离。行TAPP 时，在疝环上方2.0 cm 切开腹膜、“做门帘”1.0 ～2.0 cm，疝环距补片上缘4.0 cm，加上下缘精索腹壁化6.0 cm，即为10.0 cm 宽度。补片固定内侧超过耻骨联合10.0 cm，防止腹壁疝的发生，内侧下缘插入耻骨膀胱间隙1.5 ～2.0 cm，康派特胶水固定，直视下关闭腹膜，防止补片底边翘起，引起复发。防止复发的方法：局部分离范围要够大，补片要铺平，完全覆盖耻骨肌孔。本组50 例患者均无复发。

3.5 术后并发症

3.5.1 腹股沟区血清肿有文献[6]报道，血清肿的发生在LIHR 操作中是不可避免的。笔者发现Ⅱ、Ⅲ型疝横断和完整剥离疝囊均会引起血清肿，可能与术中过多使用电凝或补片刺激有关，一般术后7 ～30 d 积液会吸收并消失。解决方法是：术中仔细止血、在腹膜前应用负压吸引球，术后腹股沟区沙袋压迫，血肿较大者可多次B 超引导下穿刺抽吸。

3.5.2 复发LIHR 术后复发的原因多是补片过小、疝囊分离不够和补片固定不佳。本文应用巴德公司3DMAX 15.0 cm×10.0 cm 轻量型大网孔补片和强生公司生产的超普平片15.0 cm×10.0 cm 修补，发现3DMAX 补片耻骨联合处M 标志略偏移，随访1年无复发。应重点注意补片下缘距内环口6.0 cm 以上，这样不会因为补片过小导致补片移位、卷曲而复发。

3.5.3 术后慢性疼痛50 例患者中有1 例术后出现腰部疼痛，2 个月后疼痛消失，考虑行TEP 时，分离Bogrus 间隙（亦称腹股沟间隙）过深，引起腰丛神经分支（生殖股神经与股皮神经）损伤，其多为暂时性，术后3 个月不缓解则转为慢性疼痛。随着时间延长，疼痛评分越低，疼痛对日常活动影响越小[14]。

本研究在行TAPP 时使用3-0 可吸收缝线关闭腹膜，减少倒刺线或枪钉的使用，节省了手术成本。

综上所述，随着腹腔镜技术的普及，LIHR 安全可行，复发率低，值得临床推广应用。