针灸治疗快速性心律失常的临床研究概况

王心意，张 杰，徐 浩

心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动次序的异常［1］。临床上根据心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常两大类，前者见于过早搏动、心动过速、心房颤动和心室颤动等。2016 年美国心脏协会报告显示，2013 年，每 10 万美国人中有 222.9 人死于心血管疾病，其中心律失常最常见且最严重［2］。目前，临床常用的抗心律失常药物都有致心律失常作用［3］，针灸疗法与药物相比，具有安全性高、副作用少、成本低廉等优点。有资料表明，针刺对快速性心律失常效佳，而对传导障碍、慢性心房颤动等疗效较差或无效［4］。本研究检索针灸治疗快速性心律失常文献，通过对文献进行整理分类，发掘针灸治疗快速性心律失常的规律，以期为临床研究和使用提供参考依据。

1 文献数据研究

1.1 文献来源与检索方法

1.1.1 检索方法及范围 检索方法为计算机检索。检索范围为中国知识资源总库 ( CNKI) 、中国科技期刊数据库( VIP) 、万方数据库和美国国家医学图书馆数据库( PubMed) 中自建库至2018 年10 月17 日发表的针灸治疗快速性心律失常的临床试验。

1.1.2 检索策略 ①中文文献: 定义快速性心律失常的限定词为快速性心律失常; 早搏; 期前收缩; 房颤; 过速。定义干预方法的限定词为针刺; 针灸; 艾灸; 穴位。②英文文献: 定义快速性心律失常的限定词为tachyarrhythmia; arrhythmia; premature beat; proiosystole; atrial fibrillation; tachycardia。定义干预方法的限定词为: acupuncture; moxibustion。

1.1.3 纳入标准 ①研究类型: 随机对照试验; ②研究对象: 快速性心律失常病人; ③干预措施: 治疗组包含给予针刺、艾灸、耳穴贴压、穴位注射等与穴位有关的治疗方式。

1.1.4 排除标准 ①动物实验及非原始文献; ②综述、经验、个案等; ③同时纳入快速性和缓慢性心律失常的研究; ④重复的文献。

1.2 针灸治疗快速性心律失常的文献年度分布情况本研究通过人工检索共得到针灸治疗快速性心律失常的临床试验研究文献100 篇，其中，中文文献99篇，英文文献1 篇。在针灸治疗快速性心律失常的临床研究文献数量总体上呈上升趋势，从2000 年以后数量不断增多，提示针灸治疗快速性心律失常已然成为研究热点。详见表1。

表1 1964 年—2018 年发表文献数量情况 篇

1.3 针灸治疗快速性心律失常的疗法运用情况 在诸多治疗快速性心律失常临床研究中，有用单穴、穴位配伍、针药结合、综合疗法及其他疗法。根据报道文献数量所占百分比排序，从高到低依次为穴位配伍( 31%) 、针药结合( 27%) 、其他疗法( 18%) 、单穴治疗( 16%) 、综合疗法( 8%) 。

2 不同疗法治疗快速性心律失常概况

将上述5 类疗法治疗快速性心律失常的临床研究进行具体讨论，并且加以分析。

2.1 单穴治疗快速性心律失常 在单穴治疗心律失常的16 项临床研究中，有8 项仅针刺内关穴，占50%。其他还有采用足三里［5］、下都［6］、阳池［7］、郄门［8］、鱼腰［9］、迎香［10］、新心俞［11］、心悸［12］等穴位，均较好疗效。刘岩等［13］运用数据挖掘技术研究近年来针灸治疗心律失常选穴规律，发现内关穴和神门穴使用频率最高，最常用的经脉是手厥阴心包经。内关穴是手厥阴心包经络穴，又是八脉交会穴，通阴维脉; 心包经和手少阳三焦经相表里，故针刺内关可以通三焦，调诸脏，心居上焦，亦受其调节，所以针刺内关穴对心律失常有调整作用［14］。但诸多研究中对于针刺内关治疗的刺激量、留针时间等各不相同，为探索出针刺最佳方式以指导临床，现分析各文献中具体参数情况。详见表2。

针刺内关穴治疗快速性心律失常多采用双侧，且深度一般为0.5～1 寸，手法采用平补平泻，留针20 min左右，多可以一次见效，对于大多数快速性心律失常有效。而针刺单侧内关，得气后不留针，或配以不同的刺激手法，也可能取得良好效果，如石学敏［15］就主张运用“强刺激”手法，因此临床应用时不必拘泥。在传统手针和电针的选择上，二者在临床应用方面存在显著差异，且不同刺激强度、频率的电针也会产生不同的针刺效应［16］，二者对于心律失常的作用差异尚难以定论。

表2 针刺内关治疗快速性心律失常研究文献的参数情况

2.2 穴位配伍治疗快速性心律失常 虽然单穴治疗快速性心律失常被证明有一定疗效，但临床大多数试验采用多穴治疗，且与针刺单穴对比，疗效更佳。陈采益等［25］对针灸治疗心律失常的临床报道进行分析，归纳出针刺治疗心律失常大多是以辨病取穴为主，或在辨病取穴基础上辨证选穴，主穴为内关、神门、足三里、膻中、心俞、三阴交、大陵、郄门、厥阴俞等，配穴可随症加减。有学者使用了自己独特配伍并配合特定手法，或针对特定的证型，亦取得了较好的疗效。刘鹏等［26］针刺心俞、厥阴俞，配合烧山火手法治疗心阳不振型早搏，有效率 76.3%; 刘钧天［27］用“活血调心方”治疗心血瘀阻型早搏，取穴: 灵台、神道、内关、百会、三阴交、膈俞，有效率68%; 田利军［28］用“健脾调心方”治疗心脾两虚型早搏，取穴: 灵台、神道、内关、百会、气海、足三里、三阴交，有效率 72.00%; 杨振杰［29］用“调心安神方”治疗早搏，无特定分型，治疗组取穴: 灵台、神道、内关、百会，有效率62.96%，对照组取双侧内关，有效率38.46%，提示对于早搏来说，调心安神方优于内关。李璐［30］在此基础上进行研究，通过针刺调心安神方，观察其改善心脏过早搏动病人室性早搏和室上性早搏的疗效，发现调心安神方治疗室性早搏有效率优于治疗室上性早搏。杨志新等［31］用“相对穴”治疗心房颤动，选穴内关透外关、郄门透三阳络、大陵、神门、合谷、太冲，合谷和太冲捻转泻法，其他穴位捻转补法，有效率达 89.29%; 纪昌义等［32］针刺内关、巨阙治疗阵发性室上速 60 例，有效率 90%; 路媛［33］采用电针治疗早搏，观察组选取灵台、神道，对照组选取悬钟，结果提示灵台、神道治疗早搏相对于悬钟穴具有特异性。

2.3 针药结合治疗快速性心律失常 虽然单用针刺治疗快速性心律失常疗效颇佳，但目前临床治疗心律失常仍以西药为主，而抗心律失常药物常具有促使心律失常作用。王小川等［34］对1974 年—2012 年有关抗心律失常药致心律失常的文献进行统计分析，共发现22 种抗心律失常药物具有致心律失常作用，涉及病例总数1 238 例，导致7.3%的病人死亡，涉及8 种药物，且联合用药也有诸多禁忌，必须谨慎。针灸配合药物治疗效果被证明优于单纯药物治疗，且副作用小。针药结合治疗快速性心律失常的临床研究分为针灸联合中药、针灸联合西药或三者并用。

Lomuscio 等［35］研究80 例持续性心房颤动病人电复律后心律失常的复发率，其中26 例在胺碘酮基础上加针刺内关、神门、心俞穴为AMIO 组，17 例仅予针刺治疗为ACU 组，13 例予假针灸治疗为 ACU-sham 组，24 例不予治疗设为对照组，经过12 个月随访，AMIO组、ACU 组、ACU-sham 组和对照组病人的累积心房颤动复发率分别为 27%、35%、69% 和 54%。曹晓滨等［36］纳入152 例器质性心脏病阵发性心房颤动病人，针刺内关、神门穴并静注胺碘酮，复律成功137 例，占90.13%。针刺内关配合美西律或心律平口服治疗频发室性早搏，有效率高于单服药物治疗［37-38］。针刺迎香穴配合异博定、西地兰或心律平治疗快速性心律失常，有效率为 92%［39］。

在针灸与中药结合治疗快速性心律失常的试验中，某些中成药和汤药出现频率较高且配合针刺疗效更佳: 参松养心胶囊［40-43］、养心汤［44］、平心定悸汤［45］及炙甘草汤［46］配合针刺常用于治疗气阴两虚型快速性心律失常; 稳心颗粒配合针刺用于治疗冠心病性心律失常［47-48］、病毒性心肌炎导致的早搏［49］等。

2.4 其他疗法治疗快速性心律失常 除了常规针刺以外，耳穴贴压治疗快速性心律失常较为常见，且易推广和操作。此外，温针灸、腹针、穴位埋线、穴位注射、穴位按揉、耳穴注射等方法也取得不错的疗效。卢爱军等［50］采用中药验方制成针形栓剂新型制剂植入穴位以治疗功能性室性早搏，有效率 71.19%; 李红［51］用灵龟八法按时取穴治疗窦速，即时效应显著; 尚荣等［52］用磁性皮内针防治快速室上性心律失常，有效率74%; 对于颈源性、脊源性心律失常，多采用针刀治疗。2.5 综合疗法治疗快速性心律失常 临床疾病的复杂性需要临证灵活选取治疗方式，根据不同病情联合使用两种或者多种疗法。吴朝进［53］用针刺配合心理疗法治疗心律失常合并失眠; 毛爱民［54］以背俞穴( 心俞、厥阴俞) 挑治配合针刺治疗冠心病室性心律失常;邹敏［55］采用针刺配合隔姜灸治疗心律失常，有效率为92.4%，疗效优于西药组; 张丽莉等［56］用针氧疗法治疗期前收缩病人100 例，有效率为95%; 针氧疗法还治愈了2 例先天性心脏病术后阵发性房性心动过速［57］; 周子信等［58］用“实验经络针灸疗法”配合吸氧治疗110例期前收缩，有效率为70.83%。

3 结 语

目前临床上治疗心律失常仍以药物为主。自CAST［59］研究发表以来，抗心律失常药物的不良反应被广为关注，主要包括致心律失常作用及其他系统损害。根据历年抗心律失常药不良反应( ADR) 报告，胺碘酮是引起最多ADR 的单个药物［60］。在加强规范用药的同时，出现了一些非药物疗法，如射频消融术、心律转复除颤器植入术等，但费用高昂，人们正寻找着新的非药物疗法来解决这一局面。诸多临床实验及动物实验研究表明，针灸是一种相对安全、便捷、廉价的治疗方式，治疗快速性心律失常疗效确切，且其调节效应是多因素、多层次、多方位的整体调节。Li 等［61］的一项荟萃分析显示，针刺与常规抗心律失常药治疗阵发性室上速疗效相当，且针刺对于室性早搏和窦性心动过速有效。针灸联合药物治疗以及综合疗法可以减轻甚至避免不良反应的发生且治疗效果优于单用药物治疗，近年来有不少针刺用于急救取得疗效的报道［62-63］。在此基础上也萌生了新兴的治疗方法和治疗器具，如磁性皮内针、针形栓剂等，未来可以在临床根据不同病情多推广使用综合性疗法。但目前也存在一些问题:针刺也并非是完全安全的，文献中有报道发生了2 例针刺诱发心律失常的情况［64-65］，因此在针刺治疗时临床医师需要密切关注病人病情变化。在以往的临床研究中，文献质量较低，缺少严格设计的随机对照实验，研究层次不够深入; 治疗的有效性判断依据缺乏客观、统一的标准，对远期效应的跟踪与对照研究甚少; 在穴位选取上较为主观，缺乏客观筛选和穴位间的疗效对比，难以统一; 针灸治疗的临床试验虽多，但缺乏对具体参数等细节的整理归纳及规律探讨。因此需要更多高质量的临床试验，在此基础上探索针灸治疗快速性心律失常诊疗规范，以更好地推广普及，指导临床。