高渗海水联合鼻用糖皮质激素治疗儿童腺样体肥大的疗效

楼响瑜 李勇 滕尧树 曹晓林

(浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院耳鼻咽喉科 杭州 310006)

腺样体也称咽扁桃体，属于淋巴组织，位于鼻咽顶后壁，表面呈橘瓣样。在生理情况下，儿童6～7岁时腺样体发育至最大，青春期后逐渐萎缩，成年后基本消失[1]。病理性肥大易引起鼻塞、打鼾、张口呼吸、耳闷、听力下降等症状，最终造成慢性鼻-鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS)及分泌性中耳炎等疾病，给儿童的颌面骨发育、智力发育造成严重影响。目前临床针对腺样体肥大的手术治疗很广泛，但多数患儿家属对幼儿手术有所担忧，希望通过药物治疗解决问题。本文通过评估高渗海水联合鼻用糖皮质激素(简称激素)治疗腺样体肥大的疗效，以期为腺样体肥大保守治疗方案的制订提供思路。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我科2014年6月～2016年12月收治的腺样体肥大患儿117例作为研究对象。患儿有鼻塞、张口呼吸及打鼾等临床表现3个月以上，未行相关治疗。其中男性63例、女性54例；年龄3～9岁，平均5岁；病程4个月～6年。每周1次电话记录患儿用药情况；2～4周进行门诊复诊，坚持记录3个月及以上患儿用药情况。本研究已通过浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院伦理委员会审批，且所有入组病例均由法定监护人签署知情同意书。

病例排除标准：以前曾行腺样体切除术；在过去1年中用过吸入性激素或全身激素的患儿；与扁桃体肥大相关的鼻-鼻窦炎患儿，包括下鼻甲肥大、鼻息肉、颌面部发育异常(包括唇裂、腭裂)；先天性疾病如Down综合征，近2周内有急性上呼吸道感染；相关代谢紊乱性疾病、心血管疾病、神经系统疾病、血液系统疾病、胃肠道疾病、脑血管性疾病及呼吸系统疾病等。

1.2 方法 腺样体大小测量方法参照文献[2-3]。腺样体肥大诊断标准：鼻咽侧位X线片、鼻咽CT检查显示，腺样体最大厚度与鼻咽腔前后径距离之比(A/N)>0.60。

腺样体肥大患儿症状评级：0级=无，1级=偶尔，2级=经常，3级=一直。主要症状包括：鼻塞、打鼾及咳嗽。同时记录使用药物后出现的并发症，如鼻出血、鼻干、鼻痛等。

所有病例随机分为3组：①单纯鼻用激素组42例，其中男性22例、女性20例；年龄3～9岁，平均(5.57±1.31)岁；病程4个月～6年。②单纯高渗海水组36例，其中男性20例、女性16例；年龄3～9岁，平均(5.41±1.38)岁；病程4个月～6年。③鼻用激素+高渗海水组39例，其中男性22例、女性17例；年龄4～9岁，平均(5.89±1.46)岁；病程4个月～6年。

鼻用激素用法、用量：采用糠酸莫米松鼻喷雾剂(商品名：内舒拿)喷鼻治疗，每次1喷/鼻，1次/日；高渗海水用法、用量：采用高渗海水鼻腔喷雾剂(商品名：希诺宁)洗鼻治疗，每次3喷/鼻，3次/日。

3组患儿年龄(P=0.317，P>0.05)、性别(P=0.285，P>0.05)差异均无统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿治疗前后症状评分的比较 3组患儿治疗前和治疗8周后的症状改善情况见表1。由表2可见，鼻用激素组及鼻用激素+高渗海水组治疗后，患儿的鼻塞、打鼾、咳嗽症状改善差异有统计学意义(P<0.05)，说明鼻用激素及鼻用激素+高渗海水治疗能明显改善腺样体肥大症状；而高渗海水组治疗前后症状差异无统计学意义(P>0.05)，说明高渗海水对鼻塞、打鼾、咳嗽症状改善不明显。

表1 3组患儿治疗前后症状评分比较

2.2 3组患儿治疗前后腺样体大小的比较 3组患儿治疗前和治疗8周后的腺样体大小见表2。由表3可见，鼻用激素组治疗前后腺样体大小差异有统计学意义(P<0.05)，说明鼻用激素治疗腺样体肥大效果显著；而高渗海水组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)，说明高渗海水对改变腺样体大小效果不明显；第3组中鼻用激素联合高渗海水治疗前后差异亦有统计学意义，说明治疗腺样体肥大效果明显。

表2 治疗前后腺样体大小变化的比较

2.3 3组治疗前后A/N值变化的组间比较 鼻用激素组和鼻用激素+高渗海水组治疗前后A/N值变化幅度均显著大于高渗海水组，差异均具有统计学意义(P值均<0.05)，但鼻用激素组和鼻用激素+高渗海水组间治疗前后A/N值的变化差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1. 各组治疗前及治疗8周后A/N值变化的组间比较

2.4 并发症发生情况 单纯鼻用激素组有5例患儿出现鼻出血；而鼻用激素+高渗海水组无一例出现鼻出血；单纯鼻用激素组患儿自诉鼻干4例，鼻用激素+高渗海水组出现鼻干1例，说明在治疗过程中鼻用激素+高渗海水组并发症发生少。

3 讨论

目前认为腺样体肥大与儿童慢性鼻窦炎、OSAHS及分泌性中耳炎的发生有关，认为腺样体切除术能改善腺样体肥大引起的相关症状。目前对于腺样体肥大患儿是否需要手术治疗尚缺乏前瞻性研究资料，同时对于切除适应证和时机等还存在较多争议。匡嘉丽等[3]曾进行药物及手术治疗腺样体肥大的随机对照研究，证实通过规范的单纯药物治疗可以达到良好的治疗效果，治疗3个月后观察发现手术干预并不会提高此类患儿的治疗效果，故在选择手术治疗的适应证上需更加严格。

本研究采用的药物治疗主要为局部鼻用激素，使用的是糠酸莫米松鼻喷雾剂，以及高渗海水鼻喷雾剂。局部喷鼻用激素可以直接作用于鼻腔和鼻咽部黏膜，抑制黏膜免疫系统的过度免疫反应。激素的抗炎作用机制由气道细胞质内的激素受体所介导。Goldbart等[4]提出，糠酸莫米松是一种强效局部用激素，首次用药后7 h发挥作用，在鼻腔内呈现强有力的抗炎、抗过敏作用，在治疗剂量下不会引起全身作用,被吸收后表现出非常低的全身生物利用度。目前尚没有临床证据表明糠酸莫米松喷雾剂在每天100～200 μg剂量下会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能。使用糠酸莫米松喷雾剂时最常见的不良反应是刺激鼻部和咽喉部产生不适感，如鼻干、结痂、鼻出血等；在儿童和青少年，鼻出血发生率为2%～12%[5]。

近年来高渗海水在临床上的使用越来越广泛，尤其是在变应性鼻炎及各类鼻窦炎的使用上，国内外文献都有相关报道，疗效肯定[6-7]。高渗海水缓解患者症状主要考虑为以下因素：增加鼻腔清除率，降低黏膜水肿或增强鼻腔及腺样体黏膜的渗透作用[7]。Rabago等[8]曾提出，鼻腔冲洗的主要作用在于其传输系统，采用同样剂量的高渗海水和等渗海水用于治疗组，结果发现高渗海水的分泌物清除作用更胜一筹；而其他学者[9]也有提出在治疗鼻科疾病的过程中，高渗海水能提高黏膜纤毛的清除率；Marchisio等[10]认为，高渗海水治疗季节性花粉过敏患者安全、有效，更易被儿童接受。本研究中虽然发现高渗海水对腺样体肥大的大小改善不明显，但也证实高渗海水联合糠酸莫米松相比单独应用糠酸莫米松出现鼻出血、鼻干并发症的例数少，但由于2组患儿例数偏少，在安全性及耐受性方面仍需大数据支持。

在研究中，我们主要采用鼻咽侧位X线片进行腺样体大小评估。研究初始阶段，考虑主要给予耳内镜(直径为2.7 mm)联合鼻咽侧位X线片进行评估；但在复查阶段，很多患儿无法配合完成内镜检查，故放弃，只采用鼻咽侧位X线片进行测量评估。时间上接受完整治疗并记录结果的也是8周左右，这是选择8周作为研究时间的一个原因。在并发症的记录过程中，单纯鼻用激素组虽然有5例出现了鼻出血，但由于出血量少，可自止，间断性发生，患儿家属同意继续治疗；3例患儿有鼻干等不适，也选择继续治疗，未停药。

我们的研究证明，虽然高渗海水在腺样体肥大患儿中对于减小腺样体大小起不到很好的作用，但是在联合高渗海水组中发现相较于使用鼻用激素组，出现的鼻出血、鼻干、鼻痛等症状明显缓解。本研究也再次证实，鼻用激素治疗腺样体肥大效果显著，而高渗海水作为一种非药物，联合鼻用激素治疗腺样体肥大能起到较好的辅助作用。由于本研究各组病例数偏少，关于并发症的发生情况仍需大数据支持研究。