预见性护理在预防老年转子间骨折髓内固定术后隐性失血的作用

叶光肖 赖玉琴

(阳西县人民医院脊柱关节外科 ， 广东 阳西 529800 )

髓内固定术是目前治疗老年转子间骨折的常用手段，王晓冬等[1]学者报道，老年股骨转子间骨折发病率明显提升，1年致死率高达30.0%。而转子间骨折多见于老年人，伴心、脑等基础病症，心血管调节能力、代偿能力降低，围术期血流动力学波动大，围术期风险性高。自髓内固定术的应用，固定简单，操作方便，相应缩短了患者手术时间，术中出血量减少，具一定效果。而老年转子间骨折患者髓内固定术治疗时，术后伴低血红蛋白症状，且无法单纯使用术中出血而解释，被称为隐性失血[2]。隐性失血症状较为隐匿，危害性大，成为临床医师重点关注并发症，而采取相应措施预防隐性失血的发生，是当前医学工作者重点研究方向。笔者根据此研究，对老年转子间骨折髓内固定术患者采取预见性护理，对其报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机抽取我院骨科2017年1月-2018年6月期间收治的90例老年转子间骨折髓内固定术患者，纳入标准：(1)患者均为新鲜单侧闭合性转子间骨折；(2)患者知情研究，自愿签署同意书；(3)该研究符合医院医学伦理委员会审批标准。排除标准：(1)患者伴意识障碍、精神功能异常者；(2)合并凝血机制异常、全身感染者；(3)近期服用抗凝药物者。将患者随机分为2组，对照组45例，男18例，女27例；年龄60-86岁，平均(68.50±2.78)岁；交通意外伤8例，摔倒伤26例，跌落伤11例；观察组45例，男20例，女25例；年龄60-85岁，平均(67.48±2.80)岁；交通意外伤10例，摔倒伤25例，跌落伤10例；2组患者基线资料并无显著性差异(P>0.05)，可进行比较。

2 方法：对照组采用常规护理。患者术后第2天遵医嘱，使用低分子肝素钙抗凝治疗，行被动、主动股四头肌收缩锻炼，术后第7天行髋关节、膝关节主动屈伸锻炼，尽量不负重行走。术后监测患者体征变化，积极预防并发症发生。观察组在采用常规护理基础上行预见性护理。(1)预见性评估：术前先评估患者生命体征、临床症状，仔细了解患者病史资料，根据患者年龄、营养状况、有无贫血、慢性疾病，是否使用抗凝药物、合并凝血异常等情况，观察患者有无隐性失血危险因素。(2)术前预见性护理：术前评估患者基础病症，及时纠正患者异常症状。检查血常规，补充胶体液，维持水电解质的平衡，纠正低血容量，术中尽早输血。注意对患者行骨折牵引，减少不必要的身体搬动，对骨折部位行物理冰敷，减少骨折部位的出血。(3)术中预见性护理：待患者体征稳定，可耐受手术后，应尽早手术。更换手术床位时，注意轻柔操作，维持骨折侧肢体的轴向牵引，多人协助患者变换体位，减少骨折端不必要的出血。(4)术后基础性护理：老年转子间骨折患者骨质脆弱、身体虚弱，伴各种慢性疾病。护理人员应重视患者心理变化，积极与患者沟通交流，做到勤交流、多沟通，注意保持患者呼吸道通畅性，勤翻身叩背，预防肺部并发症发生。鼓励并指导患者早期肢体功能锻炼，监测患者营养状况变化，及时纠正贫血，积极预防并发症发生。(5)抗凝止血：术后观察患者皮肤黏膜、肢端肿胀等变化，监测血红蛋白、红细胞压积，注意患肢切口敷料渗血，记录引流液的量、性质及颜色，警惕有无隐性失血发生。若患者伴眩晕、口渴、眼花、嗜睡、反应迟钝等表现，密切监测患者脉搏、血压、红细胞压积等体征变化，适时补充血容量，预防隐性失血。术后合理使用抗凝药物，在使用低分子肝素钠皮下注射时，应观察药物使用作用及副作用，密切监测凝血功能指标变化，早期发现隐性失血症状，以免发生休克及低灌注。

3 观察指标：对2组患者跟踪调查。(1)密切计算2组患者术中出血量，以纱布称重法、容积法等计算；(2)计算患者围术期隐性失血量，其计算公式为：总血红细胞丢失量/围术期平均红细胞比容-显性失血量(术中+术后出血量)；(3)观察患者有无深静脉血栓形成。

5 结果

5.1 2组失血量及输血量对比：观察组与对照组显性失血量比较无显著性差异(P>0.05)；观察组隐性失血量、输血量及总失血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者失血量及输血量对比

5.2 2组患者深静脉血栓形成对比：观察组患者术后未发生深静脉血栓形成，对照组术后深静脉血栓发生率13.33%(6/45)，差异有统计学意义(x2=4.464，P=0.035)。

讨 论

隐性失血是指患者围术期除了病情及手术部位显性出血潜在的真实性出血[3]。隐性失血是老年转子间骨折患者围术期常见症状，目前隐性失血发生机制及发生原因尚未明确，可能是术中止血不彻底，使骨折断端持续性出血；骨折端及术中血管损伤，或血管通透性增加，使血液转移，并进入组织间隙或关节腔，影响血液循环，致隐性失血；患者术中麻醉及手术操作会改变机体内环境，使红细胞过氧化损伤，红细胞破坏，诱发溶血；或抗凝药物使用、胃肠道出血及反复出血等，致隐性失血[4-5]。患者一旦存在隐性失血，患者皮肤肌肉若缺乏充足的供血供氧，会增加患者术后感染风险，并会加重患者肢体功能锻炼的疼痛、肿胀，影响肢体功能康复效果；隐性失血会刺激热原细胞活性，导致机体发热，使机体抵抗力降低，患者在早期无法行功能康复锻炼，影响肢体恢复效果；同时隐性失血会增加患者心率速度，加重心脏负担，甚至会加重患者存在的基础病症，诱发心脏病变；另外隐性失血会延长患者卧床时间，肢体功能受限，致深静脉血栓发生[6]。

预见性护理是现今新型护理模式，在患者未提出要求前，及时采取准确、有效的护理措施，满足患者需求[7]。针对老年转子间骨折髓内固定术后患者隐性失血症状，采取预见性护理，对患者行积极护理干预，能预防隐性失血发生。患者术后隐性失血发生，性别、年龄、原发疾病、营养状况等因素是致隐性失血发生的高危因素，加强对患者术前评估，了解患者存在隐性失血相关因素，加强对患者的临床观察，纠正基础病症及营养缺失，加强对患者围术期检查，重点检查患者术前血压及血常规变化，对术后持续失血者准确记录，适时补充血容量，预防隐性失血[8]。本组研究中，观察组隐性失血量、输血量及总失血量低于对照组，术后深静脉血栓发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此预见性护理的应用，加强患者围术期护理干预，严密监测患者体征变化，加强对患者凝血功能的监测，早期发现隐性失血量，注意患者体征变化，对患者予以个性化临床护理，以此预防隐性失血量的发生，减少深静脉血栓发生。

综上所述，预见性护理在预防老年转子间骨折髓内固定术中应用，能减少患者术后隐性失血量，降低深静脉血栓发生率，应用价值高，值得临床推广。