介绍一种修复坐骨褥疮的新方法

张功林 王行高 胡 军(通讯作者)

(兰州手足外科医院，甘肃 兰州 730050)

坐骨褥疮是截瘫病人较常见的并发症，发生率为33%[1,2]。采用局部皮瓣或肌皮瓣修复后有一定的复发率，有的病例，因多次手术，局部无可供修复的组织[3,47]。也有作者报道下肢截肢剔骨后利用全股肌皮瓣(Total thing musculocutaneous flap,TTF)修复取得成功，这是一种不得已采取的终极治疗方法，牺牲整个下肢，创伤大，出血多[5,6]。Peter等[7](2018)对该术式进行改进，只截小腿保留大腿，利用带蒂全足底皮瓣(Foot fillet flap,FFF)修复取得满意效果。现综述如下。

1 手术方法：皮瓣设计：以胫后动、静脉和大隐静脉为蒂，在小腿内侧设计6左右皮桥，连带整个足底，形成全足底带蒂皮瓣(图1)。先顺大隐静脉走行，从膝内侧至内踝切开皮桥两侧，再切开足底外侧缘，牵开外展小趾肌，继续解剖至屈趾短肌深面，将该处的跖外侧动脉尽量向远端游离后结扎切断。然后做足底内侧切口，分离至外展拇肌深面，将跖内侧动脉游离出，向远端游离至在形成与足背动脉吻合之前处后结扎切断。在跖趾关节平面横行切开，将内外侧切口相连，足跟行半圆形切开后，整个足底皮瓣以胫后血管为蒂切取成功。但不完全是岛状皮瓣，以大隐静脉为中心保留了6左右皮桥，以增加皮瓣的静脉回流，也有利于皮瓣上移时胫后血管蒂不易发生牵拉性损伤。皮瓣包括了足底肌肉，用于充填褥死腔。向后牵开腓肠肌内侧头和比目鱼肌，显露出胫前动脉和腓动脉，在其起始部结扎切断。皮瓣蒂包括了胫后血管、胫后肌和屈趾长肌。如果是2组手术人员操作，可在腘窝部相遇；如是一组操作，继续向近端操作。一旦皮瓣切取成功，遂行膝关节离断，要注意血管蒂可能需要增加游离的长度，以避免血管蒂有张力与成角。纵行切开股后皮肤与皮下，稍向两侧潜行游离，以便于带蒂皮瓣的皮桥嵌入。用足底皮瓣充填修复坐骨褥疮后缝合切口，留置负压引流管(图2)。

图1 术前皮瓣设计

图2 修复后外形

2 结果：本组4例，平均手术时间245分钟，术后均使用空气流化床(Air-fluidized bed)2周。术后过程较顺利，皮瓣全站成活，没有出现足底皮瓣供血不足或静脉回流障碍现象。伤口愈合时间：12-29天，没有发生伤口裂开、血肿或与手术操作相关的并发症。随访平均3年，没有发生褥疮复发和皮肤磨破。

3 结论：治疗坐骨褥疮的方法较多，近年来的研究表明[1-4]：应用肌皮瓣、穿支皮瓣、筋膜皮瓣等治疗，在术后并发症与复发率方面没有明显区别，坐骨褥疮的复发率较高，在经过数次局部带蒂组织转移修复后，局部能利用的组织瓣均已被利用，有的病人难以再找到可供局部修复用的组织瓣，有的作者采用髋关节离断，利用剔除股骨后的肌皮瓣修复坐骨褥疮作为终极治疗，称为TTF术式[5,6]。Peter等[7](2018)认为：本文介绍新的FFF术式完全可替代TTF术式。手术适应证是坐骨褥疮面积较大，需较多的组织充填死腔，局部无可供利用的组织修复，下肢无周围血管病变者。

该术式还可用于创伤性小腿截肢后，用足底带蒂皮瓣一期修复小腿残端，保留和延长了小腿残端，避免了膝关节平面或膝上截肢。足底皮瓣的皮肤质地较厚，组织量充足，足底肌肉组织与足底皮下纤维脂肪层和足跟垫具有震动吸收功能，其耐磨与耐压性是其他组织不能替代的，明显优于其他部位的皮瓣，很适宜修复坐骨褥疮和小腿残端。与TTF术式相比，降低了手术创伤，避免了髋关节平面截肢，仅截小腿，保留了大腿。从病人心理上而言，保留大腿的术式更容易接受，对具有行走功能的病人，还可通过装假肢来恢复下肢长度。凡是准备行截除大腿的术式，作为终极治疗褥疮的病人，应优先考虑选用截除小腿的术式进行治疗[7]。因为2种适应证相似，该术式是对TTF术式的一种改进，除了上述的优点之外，做了足底皮瓣修复后，若有褥疮复发，以后还有2种术式可以应用：(1)足底皮瓣再次前移术；(2)还有机会利用截除大腿的术式进行褥疮修复。