四肢骨折运用经皮微创内固定术(MIPO)治疗的临床价值

荆志勇 田 雨 韦 深

( 东莞康怡医院骨科 ， 广东 东莞 523047 )

四肢骨折在创伤骨科中比较常见[1]，治疗有多种多样的方法，包括保守治疗：骨折手法复位石膏外固定或小夹板外固定、骨牵引术等；手术治疗：骨折切开复位AO钢板螺钉固定术等，但是相当部分病例无法获得令人满意的疗效，容易出现切口感染、骨折延迟愈合、骨不愈合或者骨折畸形愈合、关节僵硬、肌肉萎缩等诸多并发症。随着医疗技术的不断进步，内固定材料的不断更新，临床上在治疗四肢骨折时也有了更多的选择。本院对选取的四肢骨折患者采取经皮微创内固定术治疗，获得了满意的效果，总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2014年3月-2017年3月期间我院收治的58例四肢骨折经内固定手术治疗的患者为研究对象，所有患者均为闭合性骨折，分为2组各29例，对照组男20例，女9例；年龄均值(48.92±6.95)岁；骨折类型：13例股骨骨干及远端骨折,16例胫骨骨干骨折。观察组男17例，女12例；年龄均值(46.81±6.80)岁；骨折类型：10例股骨骨干及远端骨折，19例胫骨骨干骨折。2组对应资料比较后差异小，符合研究要求(P>0.05)。

2 方法：对照组：患者入院后,均进行相关的常规检查及术前准备，按AO标准采用骨折切开复位钢板螺钉内固定术治疗。麻醉成功后，患者取仰卧位，常规手术入路，根据不同的解剖部位，以四肢骨折断端为中心，行一长度为18-24cm不等的切口，沿肌肉间隙剥离周围肌肉组织显露骨折断端，清理骨折端嵌顿的软组织，通畅髓腔，直视下解剖复位骨折，应用AO钢板及螺钉将骨折固定，冲洗切口后止血创面，放置硅胶引流管，依层次缝合手术切口并包扎固定。术后处理 ：应用抗生素预防感染1-2天，抬高患肢有利于消肿。术后常规抗凝治疗预防下肢静脉血栓形成，术后3天后开始髋膝关节、踝关节及足趾的主动屈伸活动，术后48小时拔出引流管，更换敷料，保持患处清洁干燥，有渗液即换药。术后 2 周后拆线，6 周内避免负重，6周后扶拐部分负重，3 -6个月骨折愈合后完全负重。观察组：患者入院后,均进行相关的常规检查及术前准备，采用经皮微创钢板内固定术治疗[2]。麻醉成功后，患者取仰卧位，先在C臂机透视下对骨折进行复位并维持牵引，经复位后,纵行切开其关节端干骺部至骨膜,然后进行骨膜外剥离,在骨膜外皮下深筋膜部位建立隧道,置入锁定钢板，于近远端分别锁定。 19例胫骨骨干骨折患者经麻醉生效之后,弧形切开内踝的上方,于患者的胫骨前内侧进行骨膜外剥离,建立皮下隧道，在C臂机监视下完成复位。复位满意后,插入锁定钢板，行近远端分别锁定4枚以上螺钉。10例股骨干及股骨远端骨折患者经麻醉起效后,通过持续牵引方法进行复位,在 C臂机监视下证实复位满意,分别在患者的股骨外侧髁以及大腿近端外侧各做一个小切口，于股骨骨膜外进行剥离，建立隧道，在股外侧肌下插入锁定钢板,于钢板两端植入各至少4枚螺钉,最后在C臂机监视下证实骨折复位满意，对位对线好，钢板螺钉位置分布良好。双氧水及生理盐水冲洗伤口后，止血创面，放置硅胶引流管，进行分层缝合并包扎固定。术后处理 ：应用抗生素预防感染1-2天，抬高患肢有利于消肿。术后常规抗凝治疗预防下肢静脉血栓形成，术后3天后开始髋膝关节、足趾的主动屈伸活动，术后 48小时拔出引流管，更换敷料，保持患处清洁干燥，有渗液即换药。术后2周后拆线，6周内避免负重，3-6个月骨折愈合后完全负重。

3 效果评价(观察)：参考《Merchant》[3]判定手术疗效，优：治疗后患肢功能接近恢复，临床症状及疼痛消失，关节活动范围处于15°-130°，行走正常；良：患者功能改善明显，偶尔疼痛，临床症状显著改善，关节活动弯曲达120°，伸达30°，存在轻微行走障碍；可：患肢功能有所改善，关节活动弯曲达110°，伸达30°，中度行走障碍，时感疼痛；差：患肢功能未见明显改善，疼痛明显，关节活动弯曲<90°，伸达30°，严重行走障碍。观察2组手术指标：手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和住院时间。参照疼痛视觉模拟评分法(VAS评分)评定疼痛程度，其中无痛为0分，最痛为10分，轻微疼痛，但患者可忍受：<3分；疼痛且对睡眠带来影响，依旧可忍受，需采取临床干预：4-6分；强烈疼痛，无法忍受：7-10分。参考WHOQOL-100调查表对2组治疗前后生活质量展开调查，调查维度包括BP(机体疼痛)、VT(活力)、PF(机体功能)、RP(健康状态)、SF(社交功能)、MH(心理状态)、RE(情感状态)和GH(整体健康)。评分0-100分，评分越高，提示患者生活质量越佳。

5 结果

5.1 2组手术指标对比：2组手术指标比较差异明显，统计学意义成立(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术指标对比

5.2 2组治疗效果对比：对照组治疗的优良率低于观察组，P<0.05，结果有统计学意义，见表2。

表2 2组疗效比较(n，%)

5.3 2组疼痛评分对比：2组治疗后疼痛评分均显著降低，但以观察组降低的程度更理想，2组数据比较有差异，统计学意义形成(P<0.05)，见表3。

表3 2组VAS评分比较分)

5.4 2组生活质量评分对比：治疗后2组生活质量评分与治疗前相比均提高明显，但2组比较以观察组治疗后提高的幅度更明显，P<0.05，有统计学意义，见表4。

表4 2组生活质量比较分)

讨 论

四肢骨折属于常见骨科创伤类型，发病率高 。在临床工作中治疗四肢骨折时，手术复位内固定治疗是一种重要的治疗方法。在传统的AO理念指导下行骨折端切开复位内固定，需要大范围切开骨折周围的皮肤软组织，直视下复位骨折，运用AO钢板行坚强加压内固定。应用这种方法治愈了很多骨伤患者，但是这种方法不符合生物力学的要求，对软组织损伤较重，在临床上也出现了很多的并发症，比如切口感染、术中出血较多、术后钢板断裂、骨折愈合延迟或骨折不愈合等，需要再次或多次手术，易引起医疗纠纷。随着医疗技术的进步，内固定材料的更新，现在新理念、新材料被运用到临床实践中，尤其是在BO理念指导下的生物学接骨技术的运用，更加能够符合生物力学和现代美学的治疗要求：(1)手术在C臂监视下采用间接复位技术，不切开或有限切开骨折部位，能够最大限度保护骨折周围的血供；(2)运用内固定物为弹性模量固定[4]；(3)强调保护骨折周围的软组织血运，重视有效弹性桥接固定，而非绝对坚强加压固定；(4)小切口手术符合现代美学的要求，病人易于接受。微创经皮钢板内固定术是一种更加符合生物力学的治疗方法，其核心是减少暴露，间接复位骨折，更少损伤软组织，弹性桥接固定而非坚强加压固定，最大程度的保护骨折周围血供，为骨折愈合创造有利条件，达到微创治疗目的[5]。微创经皮钢板内固定术较传统手术还具有手术时间短、创伤小、骨折愈合快、疗效好、生活质量高并发症少等诸多优点。本研究对纳入的58例四肢骨折患者制定了不同的手术方案治疗，结果显示观察组整体疗效胜于对照组，具体表现如下：(1)手术指标方面：观察组手术时间缩短，术中出血量明显减少，住院时间明显缩短，术后骨折愈合快，对比对照组疗效优势显著，P<0.05，说明观察组治疗方法具有更高的可行性，能提高手术效果，使患者尽快痊愈。(2)疗效方面：对照组优良率为62.1%，观察组为86.2%，进一步表明经皮微创内固定术优于钢板螺钉内规定术，能使患者获得理想的手术疗效，保障骨折愈合效果。(3)疼痛方面：治疗后2组疼痛评分均低于治疗前，但治疗后观察组(2.14±1.84)分，显著低于对照组(4.62±1.96)分，再次证实微创手术优于常规手术，在减轻患者生理疼痛方面作用积极。(4)生活质量方面：对照组及观察组生活质量分值均有所提高，但显然观察组更符合治疗要求，更趋于理想值，提示观察组手术方案具有更高的临床运用价值，能帮助患者改善日常生活质量，早日回归正常的生活。经皮微创内固定术能达到骨的生物学特性要求，不仅能复位远离骨折部位，使局部软组织附着得到保护，还可有效保护骨折断端及周围血供；另外，这种手术切口小，能减少关节僵直、关节炎等严重并发症的出现。

总之，经皮微创内固定术用于四肢骨折治疗中效果显著， 并且患者出现并发症的情况较少，值得在临床推广应用。