第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣与筋膜蒂皮瓣修复示指末节指腹皮肤软组织缺损的疗效比较

张思平 黄希勤 文娟玲 吕慧仪 王 骥 刘志雄

(东莞市清溪医院，广东 东莞 523660)

手在平常生活及工作劳动中容易受到各种各样的创伤，特别是示指常因外伤致末节指腹皮肤软组织缺损，其修复是一项复杂而细致的工作，皮肤软组织缺损修复的质量直接关系到手的外观及功能恢复的程度。临床上对其缺损的修复不再是简单的关闭创面，同时还要考虑功能、感觉及外观的恢复[1-2]。手术修复方法很多：游离皮瓣修复，要求术者有高超的显微外科技术，手术耗时久、术后又要求患者卧床1周、风险大，皮瓣容易坏死[3]，患者由于顾虑手术失败而一般不接受；采用指固有动脉岛状皮瓣修复，损失了一侧指固有动脉，对患指血运有一定的影响，且切取皮瓣时容易损伤指神经，术后患指有一定的萎缩，皮温明显低于健指，抗寒能力下降，容易出现怕冷和冻疮；采用腹部带蒂皮瓣修复，虽然手术操作简单，皮瓣切取面积较大，但伤手要置于腹部3-4周，生活不方便，病程长、易导致伤上肢各关节僵硬，而且皮瓣臃肿且外观色素沉着明显，无感觉，不耐磨，容易冻伤及反复发生溃疡。这些手术方法各有其优缺点，所以临床医生一直在探讨更适合的修复方法。目前临床上常用筋膜蒂皮瓣修复，因它手术操作相对简单和方便，损伤小，皮瓣外观相对前述皮瓣更满意，技术要求也不高。2013年3月-2018年6月，笔者分别采用第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣与筋膜蒂皮瓣修复示指末节指腹皮肤软组织缺损的52例患者，2组各26例，通过总结分析这两种皮瓣修复后的临床疗效，进一步指导临床手术的选择，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：所有患者52例，年龄18-52岁，平均35岁。机器扎伤或重物压伤46例，热或化学物品烧伤6例。术前患指示指末节指腹皮肤软组织已部分缺失或毁损坏死，面积1cm×1.5cm-1.5cm×2cm,血管、神经、肌腱或骨质裸露。伤后至手术时间：1小时-3周。52例患者平分为2组，观察组采用第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣修复，对照组采用筋膜蒂皮瓣修复。

2 手术方法：取仰卧位，观察组行腕部正中神经阻滞及鼻炎窝处桡神经浅支麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，对照组行指根部神经阻滞麻醉，刷洗、消毒伤手，铺无菌单并把伤上肢外展90°放于手术侧台上，受区创面彻底清除异物、坏死污染及挫伤严重的组织，清创至正常皮肤、皮下、肌腱、骨骼等组织以备修复。根据示指末节指腹皮肤软组织缺损面积大小设计皮瓣面积大于缺损面积10℅左右。(1)第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣修复：以桡神经浅支的拇背支为蒂，皮瓣设计的轴心线在第1掌骨中、远侧1/3的桡侧面，皮瓣旋转轴点可达指间关节平面或更远[4]，根据此旋转点与示指在掌指关节屈曲90°及近侧指间关节屈曲70°时末节贴近大鱼际处创面的距离和创面的大小，在轴心线上设计皮瓣，先切开皮瓣近侧端，暴露拇指桡背侧支神经并向近端游离约1cm长，然后予以切断，以供与示指受区神经吻合，然后充分切开皮瓣近端及两侧皮皮肤至深筋膜，在深筋膜上向远端分离至蒂部旋转点，将神经及邻近浅静脉包进皮瓣，以使皮瓣回流更顺利[5]，皮瓣蒂部附带宽约1cm的皮肤，放止血带，观察皮瓣血运并行创面止血，然后将皮瓣旋转130°覆盖示指指腹创面并将皮瓣内已切断的神经与示指指神经残端行端端吻合，皮瓣与示指创面行无张力缝合，皮瓣切取面积不大时供区创面直接拉拢缝合，面积大无法直接缝合者，取全厚皮片植皮，皮瓣蒂部小创面直接用皮片覆盖。(2)筋膜蒂皮瓣修复：在示指近节指背设计皮瓣，皮瓣轴线最好放在优势指动脉侧[6]，皮瓣旋转点在中节中段侧方或更远，但不要超过远侧指间关节平面，先切开皮瓣近侧端及两侧皮肤，切至腱膜浅层，结扎皮瓣边缘浅静脉止血，并在腱膜浅层向远端分离皮瓣，注意不要损伤伸肌腱腱膜以防植皮坏死，分离至皮瓣远端蒂部时，切开皮瓣远端皮肤至真皮层，然后切开蒂部至末节创面的皮肤，切至真皮层并向两侧分离各5mm形成宽1cm的明道，从蒂部切取宽约6mm左右的条形筋膜作为皮瓣蒂并在腱膜及骨膜上剥离到皮瓣旋转点，然后检查皮瓣血供并止血，见皮瓣周围有渗血后将带有筋膜蒂的皮瓣旋转180°，通过开放的隧道覆盖示指末节指腹皮肤软组织缺损区并缝合好，拉拢缝合切开的明道，近节指背皮瓣供区创面取全厚皮片移植并用凡仕林纱布及棉球打包加压包扎。

3 术后处理：术后观察组用石膏绷带固定伤指在掌指关节屈曲90°及近侧指间关节屈曲70°位，观察皮瓣血运，发生血运障碍，找出原因，及时对症处理，术后2周行皮瓣断蒂术。术后对照组用小石膏制动伤手指于半屈曲位1周，凡士林纱布覆盖皮瓣保湿，第2天及时换药，换药时如有水泡可用针头刺破，但不要把泡皮揭除，因待其自行干燥结痂脱落[6]，适当拆除蒂部部分缝线，然后再用凡仕林纱布覆盖皮瓣保湿，植皮区1周拆包，创面2周拆线。2组术后常规应用抗生素及抗凝、抗血管痉挛等治疗[1]，伤口愈合后指导患者行伤指指间关节被动和主动活动功能锻炼，力量和活动范围应循序渐进、逐渐加大。有条件者可用物理疗法：如蜡疗、微波治疗仪照射等，可有效改善患指血液循环，减轻肿胀及疼痛，避免关节的僵硬及粘连。

4 观察指标：通过观察修复的皮瓣的，(1)成活率；(2)患指术后整体外观及屈伸功能；(2)患指皮瓣耐寒、耐磨程度，主要检查患指皮瓣反复摩擦后有无溃疡发生；(4)患指皮瓣感觉恢复情况。

5 统计学方法：采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用百分比(%)表示，采用x2检验，P <0.05为差异具有统计学意义。

6 结果

6.1 2组方法修复示指末节指腹皮肤软组织缺损后效果比较:52例患者术后48例皮瓣成活良好，全部患者术后4-12个月随访，平均为6个月，观察组皮瓣全部成活，对照组皮瓣坏死4例；观察组整体外观及屈伸功能良好23例，对照组18例；观察组发生溃疡3例，对照组10例；观察组皮瓣感觉恢复良好20例，对照组15例。2组比较，差异具有统计学意义(P <0.05)。见表1。

表1 2组方法修复示指末节软组织缺损后效果比较(n = 26)

6.2 2组患者疗效比较:观察组优20例，良4例，差2例，优良率为92%；对照组优15例，良5例，差6例，优良率为77 %，2组在修复示指末节指腹皮肤软组织缺损的成活率、整体外观及屈伸功能、发生溃疡情况、皮瓣感觉恢复等方面差异有显著性，观察组优于对照组，见表2。

表2 2组患者疗效比较(n = 26)(n，%)

讨 论

示指末节指腹皮肤软组织缺损是常见的手外科损伤，损伤后由于血管、神经、肌腱或骨质裸露，常需要行各种皮瓣修复，但临床上常常只重视单纯关闭创面及恢复运动功能而忽视感觉功能的重建。其实感觉及运动是手指缺一不可的两大功能，如光恢复运动而无感觉，尤如该部位的眼睛失明，不仅会失去局部保护功能，容易受到意外伤害，而且因丧失神经营养调节动能，容易发生感染和血运问题，使创面难以愈合，同时皮瓣的外观及耐磨性也非常重要。虽然修复方法多种多样，但手术治疗原则是：尽量在恢复感觉及运动功能的基础上，就近原则、能简单不复杂，尽量选择对患者继发损伤小、又安全可靠、并发症小的术式进行[7-8]。

目前临床上修复示指末节指腹皮肤软组织缺损较常用的方法是筋膜蒂皮瓣，但因该皮瓣是非生理性皮瓣，皮瓣内没知名血管供血，都是以筋膜上的微细血管网为血供，组织灌流量不足，容易反复起水泡，而且起水泡的持续时间较长。很多资料也表明此皮瓣质量差，不耐磨，感觉恢复差，容易起水泡并溃烂，皮瓣坏死率较高。用第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣与筋膜蒂皮瓣修复示指末节指腹皮肤软组织缺损相比较，其优势在于：(1)第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣血供可靠，不会因血供不足而反复起水泡，因在手部，桡神经浅支与手背皮肤血供有密切关系，除神经旁纵向血管外，还有神经内纵向血管，与皮下血管丰富吻合，神经旁动脉有2条伴行静脉，引流到手背的主要静脉，神经旁血管和指掌侧动脉在拇指指间关节或更远处均有吻合[4,9]；(2)皮瓣为大鱼际处皮肤，跟手指指腹皮肤厚度、质地及颜色都基本相同，皮瓣上的神经与示指残端神经相吻合能很好的建立感觉，且感觉恢复快，术后皮瓣质量好，耐寒、耐摩擦，皮瓣反复摩擦后不容易发生溃疡[10]；(3)手术操作跟传统邻指皮瓣相似，简单易掌握，技术要求不高，基层医院就可开展；(4)手术安全性高，皮瓣成活率高；(5)伤指整体外观及屈伸功能恢复良好，疗效安全可靠。

综上所述，第1掌骨桡背侧带蒂皮瓣修复示指末节指腹皮肤软组织缺损综合疗效优于筋膜蒂皮瓣及其他术式，在条件允许的情况下可优先选择此方法修复示指末节指腹皮肤软组织缺损。