椎旁肌间隙入路与后正中入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察

朱朝均 陶建宏 陈 翔 唐发兵 蒋华健 杨松运 安明和 莫松全

( 三台县人民医院 ， 四川 绵阳 621100 )

胸腰段椎体是腰椎、胸椎力量转换点，躯干应力最集中部位，因此临床工作中十分常见[1]。后正中入路手术方法一般需要对椎旁肌肉进行广泛分开剥离，使手术视野清晰，但术后容易引起椎旁肌缺血及代谢功能紊乱，它是部分骨折患者出现术后腰背顽固性疼痛的原因。椎旁肌术后发生神经源性病变，可以引发术后腰背部慢性疼痛[2]。为了降低术后慢性腰背部疼痛发生率，许多中外脊柱外科学者采用椎旁肌间隙手术入路治疗胸腰椎骨折，并且在临床治疗中均取得满意效果[3]。收集三台县人民医院2016年4月-2018年4月期间行了胸腰椎骨折手术患者，随机采用2种手术入路方法治疗胸腰椎骨折共52例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集三台县人民医院2016年4月-2018年4月住院并选择手术治疗的52例胸腰椎骨折患者。该研究方法得到我院医学伦理委员会同意。患者及家属均签署知情同意书。所有患者均采用椎弓根螺钉内固定术(PSF)治疗，术前均常规行胸腰段正侧位平片、CT及磁共振检查，排除病理性骨折，排除有神经损伤表现，排除有心、脑重要脏器病变者。随机分为观察组共26例和对照组共26例。观察组14例男性患者，12例女性患者；年龄26-57岁，平均年龄(39.4±8.6)岁。骨折累计椎体：4例胸11椎体、10例胸12椎体、9例腰1椎体、3例腰2椎体；12例单纯压缩型椎体骨折，14例爆裂型椎体骨折。对照组13例男性患者，13例女性患者；年龄25-56岁，平均年龄(39.8±8.7)岁。骨折累计椎体: 5例胸11椎体、9例胸12椎体、8例腰1椎体、4例腰2椎体；14例单纯压缩型椎体骨折，12例爆裂型椎体骨折。(1)患者选入标准：单纯椎体压缩性骨折患者；爆裂型椎体骨折，但后柱完整无损伤，椎管内无骨性占位，Frankel脊髓损伤分级为E级；受伤时间不超过14天。遵循以上标准，筛选出的实验病例对象共52例。(2)病例排除标准:患者不同程度的骨折伴有脱位、半脱位；合并重要器官严重病变；骨折患者有不同程度的神经功能损伤表现，且有必要行椎管内骨折复位或后路椎板减压治疗。(3)诊断仪器及医疗器械：西门子64排螺旋CT机，型号：SOMATOM，西门子厂家品牌。医用放射X光机，型号：Athena医用X线摄影系统医用X光机，美国Athena公司产品。脊柱内固定系统，材质：钛合金，山东威高骨科材料有限公司提供。(4)分组：将经椎旁肌间隙入路手术治疗的患者分为一组，共26例；将经后正中入路手术治疗的患者分为另一组，共26例。2组患者手术均由同一组医生完成。

2 方法：(1)术前准备。患者住院后使用气垫床，常规补充电解质、补充日常所需基本能量。手术前行胸腰椎正侧位平片、伤椎CT及磁共振等检查，判断了解伤椎是否有骨性椎管占位。对观察组、对照组术前Cobb角和伤椎前缘高度进行测量，完成血液、尿液常规检查，将血糖、血压控制在要求范围，手术前0.5-1小时常规给予2代头孢类抗生素预防感染。(2)手术方法。全麻后俯卧位，前胸壁、腋下和骨盆垫高固定，确保腹部悬空状态，C臂机确认伤椎部位正确后，再行消毒铺巾。观察组患者以伤椎为中心，纵行切开皮肤，长度约8-10cm，依次逐层切开皮肤、皮下脂肪组织至腰背肌筋膜，自棘突旁约2cm处切开腰背部筋膜，寻找到靠内侧多裂肌与靠外侧最长肌间隙[4]。从肌间隙钝性向两侧剥离椎旁肌显露关节突关节、横突，伤椎临近椎体同时显露。采用“人”字嵴顶点法为入针点，并钻入导针，C臂透视正确，椎弓根探子扩椎弓根孔，植入椎弓根螺钉。将2根纵形连接棒预弯后放置在螺钉尾部，撑开复位伤椎恢复原高度后，将螺帽旋紧固定。冲洗手术创面，彻底止血，于切口旁放置2枚血浆引流管后再逐层缝合切口。对照组切口同观察组，在纵形切开皮肤和皮下浅筋膜后，使用电刀贴棘突及椎板骨膜下剥离椎旁肌，清楚暴露“人”字嵴，保护伤椎上下椎体的关节囊[5]。然后用拉钩拉开两侧椎旁肌并暴露“人”字嵴结构，然后植入后路短节段钉棒系统，最后生理盐水冲洗创面，于切口两侧放置2枚血浆引流管，并逐层缝合切口，术毕。(3)术后处理。术后一般48小时内拔出血浆引流管，术后3天常规予以头孢呋辛预防感染，按时换药确保敷料干燥，观察切口情况及血浆引流量。术后使用气垫床，预防血栓治疗，术后1周鼓励患者进行腰背肌功能训练，术后拍片测量Cobb角及伤椎前缘高度值，术后2周患者在胸腰椎支具保护后可少量下地行走。

3 疗效判定：记录术中出血量、手术时间、血浆引流量、住院时间，；记录前后伤椎前缘高度、Cobb角、视觉模拟评分。

5 结果：观察组患者在手术时间、术中失血量、术后血浆引流量和住院天数与对照组比较占明显优势，差异有统计学意义。

表1 2组患者出血量、手术时间、引流量、住院时间情况比较

表2 2组手术前后伤椎高度、Cobb 角、视觉模拟评分比较

注:2组术后与术前比较，* P<0.05；观察组与对照组术后比较，#P<0.05

讨 论

椎旁肌由表浅的最长肌、棘肌、髂肋肌和深部的半棘肌、回旋肌、多裂肌构成，其中多裂肌能起到稳定脊柱的作用[6]。多裂肌有表、深两层肌束，表层肌束在脊椎定向活动中起作用，深层肌束在椎体间平衡中发挥重要作用。胸腰椎骨折患者在后正中入路时均常规大量剥离椎旁肌，一般会直接引起腰神经后内侧支损伤[7]。椎旁肌被牵拉及术后椎旁肌瘢痕均可致椎旁肌失神经支配。竖脊肌腰动脉背侧支被长时间牵拉以及电凝止血均会引起椎旁肌供血不足、代谢功能紊乱，最后肌肉后逐渐出现坏死萎缩，从而引起患者术后腰背疼痛不适[8]。

经椎旁肌间隙手术入路有如下优势：整个暴露过程在肌间隙内完成。手术过程中椎旁肌起止点一般不被破坏，术后肌间产生瘢痕较少，并且多裂肌深面的支配神经能最大程度保留，可明显降低失神经现象的发生[9]。手术后患者腰背部肌肉功能无明显影响，因此术后发生腰背痛概率明显降低[10-11]。术中在无血管界面的肌间隙界面暴露操作，可明显减少术中失血量。椎旁肌肉可在术后自行复位靠拢，无潜在空腔间隙，术后引流量少。椎旁肌间隙手术入路使得多裂肌完整性得以保留，且术中对椎旁肌肉无明显牵拉，患者早期在床上能自主活动锻炼，从而缓解疼痛。后正中入路手术方式的缺陷：它为了确保手术视野清晰，一般要将脊柱周围包裹的肌肉分离开，再分向两侧，为了更精准定位需要分离显露横突，此时容易损伤脊神经内侧支，可引起患者腰背肌肉痉挛收缩，甚至发生椎旁筋膜间室综合征；而经椎旁肌间隙入路可避免靠近神经，直接到达目标部位，分离操作较简单、牵拉容易，暴露手术视野清晰，它能很大程度上减轻周围伴行神经损伤。经椎旁肌间隙入路有不少优点，但同时也存在一定缺陷：术中椎板暴露程度欠缺，故肌间隙入路对合并神经损伤患者及椎管占位患者需行椎板减压并不适合[12]。除此之外，一切较为严重的病变：例如脱位、后方结构病变范围广泛、深度较大、出现旋转，也应慎用。

本探究在胸腰椎骨折患者中采用经椎旁肌间隙手术入路比后正中手术入路更具优越性。椎旁肌间隙手术入路在纠正Cobb角及伤椎高度上与后正中手术入路类似，但它在手术时间、出血量、引流量以及疼痛评分上更占优越性。综上所述，可见椎旁肌间隙手术入路可明显减轻椎旁肌损伤，术后腰背部疼痛出现的概率及程度均低，并且符合微创原则，能取得较理想的疗效。因此，椎旁肌间隙入路与后正中入路相比较，特点是创伤小、手中损伤较少、康复快、术后腰背疼痛轻等优点，值得在临床工作中大量推广应用。