股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折浅析

黎文兵

( 安徽省芜湖县医院骨科 ， 安徽 芜湖 241100 )

股骨粗隆间骨折又被称为股骨转子间骨折，是指股骨颈基底到小粗隆水平间的骨折，属关节囊外骨折，以老年人为主要发病群体[1]。老年人大多伴有骨质疏松，低能量的损伤就可导致股骨粗隆间骨折，而且骨折大多粉碎不稳定，同时老年人多合并内科基础疾病，随着我国社会老龄化的加快到来，导致股骨粗隆间骨折患者呈逐年增加趋势。传统治疗给老年人带来一系列的卧床并发症，严重威胁老年人的健康。有研究表明股骨粗隆间骨折保守治疗近期死亡率可达 18.8%，总死亡率达 50%[2]。且采用牵引等传统保守治疗的不稳定型骨折老年患者，去除牵引后髋内翻的发生率也较高，髋关节功能的恢复状况也较差[3]。故对于老年人股骨粗隆间骨折现多主张尽早手术治疗已成为共识。随着国内医疗器械的飞速发展以及微创技术的不断提高，应用髓内固定治疗老年股骨粗隆间骨折已成首选，手术后能够在较短的时间内下地活动，大大提高了老年患者的生存质量，取得了令人满意的治疗效果，给老年粗隆间骨折患者带来了福音。我院自从2016年1月-2018年2月采用国产(创生公司)的伽马Ⅲ型防旋髓内钉(PFNA)结合微创治疗36例老年股骨粗隆间骨折患者，疗效确切，现浅析如下。

临床资料

1 一般资料：自2016年1月-2018年2月手术治疗的36例老年股骨粗隆间骨折患者。其中男15例，女21例；年龄分布61-87岁，平均75岁；其中61-69岁9例，70-79岁17例，80-87岁10例。致伤因素：摔跌受伤33例，车祸受伤3例，无1例开放性骨折。伴有内科基础疾病：高血压11例，糖尿病4例、心脏病1例，脑梗死2例、肺部疾病3例、帕金森氏病1例。按Evans骨折分型统计：Ⅰa型1例,Ⅰb型2例，Ⅰc型9例，Id型9例。按Evans-Jensen骨折分型统计：l型1例,lI型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型7例，Ⅴ型1 例。所有患者均采用国产(创生公司)的伽马Ⅲ型股骨近端防旋髓内钉(PFNA)进行内固定治疗，完全闭合复位30例，有限切开复位6例，入院后一般1-9天内科疾病调整稳定后手术，1例患者因备血困难延迟至入院后第9天手术。

2 方法：患者入院后即给予患肢骨牵引或皮牵引制动，并辅以消肿镇痛等治疗，积极行血常规、生化电解质、血凝4项、输血前9项、心电图等常规术前检查，以及患髋CT三维重建明确骨折类型，对于合并内科基础疾病予以相关科室会诊积极调整并做好风险评估。鼓励患者多饮水，卧床锻炼大小便，鼓励积极进行踝关节活动，预防下肢静脉血栓形成。同时做好与患者及家属的沟通工作，让其充分了解手术方式以及可能发生的风险。术前积极备血，半小时常规预防性使用1代或2代头孢抗生素，所有手术均由同一组手术者进行。麻醉满意，患者取平卧位或健侧卧位，髂托固定好骨盆，患肢大腿轻度内旋外展位，内侧垫实。在C型臂透视下牵引闭合复位骨折断端，证实骨折端对位对线及颈干角良好后维持牵引，对予反复闭合牵引复位不良者，辅助有限切开复位。取梨状窝大粗隆顶点纵型小切口， 依次切开皮肤暴露梨状窝触摸大粗隆顶点，判断导针进针位置，于大粗隆顶点前中1/3交界区为进针点沿股骨干纵轴方向植入导针。C型臂透视证实导针开口正确且在髓腔后，置入开口器开口以及扩髓器扩髓致合适大小，缓缓插入合适长度和直径的主针至合适位置(透视监控)，安装瞄准器注意维持一定的前倾角，向股骨颈内钻入1枚导针，C型臂透视导针在正位像上位于股骨颈中心偏下侧位像位于股骨颈正中，测量合适长度后扩髓，置入螺旋刀片加压锁定。远端在瞄准器的引导下置入1枚动态或静态锁钉。再次透视确认，关节被动活动无明显异常，清点器械，冲洗切口，缝合皮肤。

3 术后处理：术后根据麻醉和创伤情况可适当行CPM机功能锻炼，鼓励患者床上积极练习髋膝关节活动，抗生素常规预防使用24小时，合并糖尿病等基础疾病者可适当延长使用时间，硬膜外导管拔除12小时后常规抗凝预防深静脉血栓形成，并常规给予抗骨质疏松辅助治疗，切口引流24-48小时<50ml拔除引流管，注意伤口换药，一般12天左右拆线，术后积极复查血常规和患肢X线摄片，对隐性失血情况及复位固定情况进行评估，术后第1、2、3、6个月常规进行随访，并根据骨折愈合情况正确指导患肢功能锻炼，以利于早日康复。

4 疗效评估：根据Harris评分标准[4]进行髋关节功能评分，从而评价其临床疗效。Harris评分标准：优良率=(优+良)/总病例数×100%。总分100分，其中优：90-100 分；良：80-89 分；中：70-79 分；差：70 分以下。

5 结果：本组36例患者均手术顺利，手术时间38-160分钟，术中出血量30-400ml。所有患者无1例切口感染，均1期如期愈合。术后均按时随访3-12个月，1例患者术后考虑并发肺栓塞可能，经积极治疗好转出院。术后X线复查均无明显髋内翻及内固定松动断裂发生，骨折平均3-5个月均临床愈合。根据Harris评分标准进行髋关节功能评分，优26例，良6例，中4例，优良率88.9%。

附1例患者术前术后图片资料，详见下图1-3。(图片是同一患者)

图1 术前摄片

图2 术后摄片

图3 术后5月摄片

讨 论

股骨转子间骨折为老年人常见骨折类型，多发生于跌倒伤等低能量外伤，其发病率约占老年人髋部骨折的50%以上[5]。由于老年常合并有骨质疏松，轻微外力即可直接或间接引起股骨粗隆间骨折，且骨折多为粉碎性、不稳定型多见；老年患者保守治疗长期卧床并发症也较多，容易导致栓塞甚至死亡的发生。现已普遍接受手术治疗是股骨转子间骨折的首选治疗方法[6]。手术主要是通过切开或闭合复位骨折后，使用各种内固定固定，使患者能够早期活动，减少并发症和病死率。内固定方法主要有髓内固定和髓外固定2种，髓内固定技术因其在生物力学及手术技术上的明显优势受到骨科医生的青睐，成为各类型股骨粗隆区骨折治疗的主要方法。抗旋型PFNA 内固定术被认为是治疗股骨粗隆间骨折的最有效方法[7]。

国内对于股骨粗隆间骨折的髓内钉系统治疗最常用的主要包括Gamma 钉、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等内固定物。PNFA是一种继承了Gamma钉及PFN的优点通过改良形成的，其近端独特的螺旋刀片式拉力螺钉，刀片内芯是锥形、直径逐渐增大，植入时无需扩髓，术中直接锤击打入且植入时可自旋，对周围骨质起到良好的填压，最大限度的保留了骨质，提高了螺旋刀片的锚合力，具有良好的抗旋转能力。主钉有6°的外偏角、直径更细，方便主钉从大粗隆顶端不扩髓插入。尾部有长的尖端及凹槽设计，避免了应力集中致骨干骨折。由于PFNA系统更符合生理负重线，力矩短，能有效传递负荷，稳定性良好；同时由于闭合复位，组织损伤小、出血少，不影响骨折端血供，有利于患者早期功能恢复，是各种类型股骨粗隆间骨折的首选，特别是不能耐受长期卧床的老年不稳定型骨折患者。王自友等[8]研究PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效，采用闭合复位PFNA内固定手术治疗了股骨粗隆间骨折32例，疗效按髋关节功能Harris评分评定:优28例,良4例,优良率100%。祝思强等[9]在对78例股骨粗隆间骨折患者进行PFNA内固定治疗，并记录了手术时间、透视时间、术中出血量、术后引流量，以及术中、术后并发症等数据，骨折愈合时间平均5.3 个月，优良率达94.9%，研究结论指出，使用PFNA固定能够减少手术创伤，促进骨折愈合，而且操作相对简单，是一种效果确切的手术方法。

虽然PFNA具有抗旋转、抗切出、抗内翻畸形的优点，但PFNA需要在内固定之前实现良好的骨折复位，否则在术中会出现骨折部位的分离[10]。故PFNA对术者操作技术也有一定的要求，术者要熟练掌握韧带复位技术原理，通过闭合复位尽可能的恢复骨折的长度、轴线、旋转及颈干角。手术的成功，我们认为要注意以下几点：(1)术前患肢骨牵引较皮牵引能获得更好的骨折初始复位，特别是短缩移位明显的骨折；(2)患肢内旋位牵引复位往往能获得更好的复位效果；(3)在C形臂透视下牵引满意复位并有效维持骨折的位置，才能插入导针扩髓，要做到不复位不开口；(4)在C形臂透视下正确置入导针开口扩髓，一般开口予粗隆窝，而非真正意义上的梨状窝，梨状窝开口往往会偏内,偏内容易造成股骨近端内侧骨折；(5)大转子导针应位于髓腔中间，不要紧贴一侧皮质前进，否则有可能导致主钉难于插入，以及在插入过程中导致骨折的移位；(6)股骨颈内导针正位应位于股骨距处，侧位位于股骨颈中，由于股骨距处骨质相对致密，术后较不容易发生头颈切割和退钉；(7)主钉插入近端髓腔时，锤击力量过大，导致骨折近端分离移位，甚至造成医源性股骨近端或股骨干骨折[11]；(8)TAD(尖顶距)不能过大，一般认为应控制在25mm以内，过大会增加螺旋刀片切出股骨头的风险，但也不能过小，过小则有可能螺钉穿出股骨头，造成医源性损伤；(9)注意患者术后的依从性，术后正确的功能锻炼能有效促进骨折的愈合，且能预防骨折复位的丢失从而避免导致髋内翻畸形的发生。黄尔丹等[12]观察分析病例后，认为 PFN 内固定失效与患者依从性差、过早下地负重有关；(10)掌握好适应证，选择合适的病例，对予大粗隆纵向劈裂及外侧壁粉碎的患者，以及严重的骨质疏松患者，由于不能产生足够的加压及支撑作用，从而会导致内固定的失效，此类患者我们认为施行骨水泥半髋置换可能会更好些；股骨近端前弓过大或髓腔过细也可能导致置钉困难，术前要注意拍摄健侧肢体加以对比，做到防患于未然，故对于以上病例均应慎重选用。本组36例患者中有4例未达到优良的评分标准，究其原因我们认为可能与下列因素有关：(1)1例由于术中透视角度不佳，导致防旋螺钉尾帽保留过长，刺激阔筋膜，术后患者活动患肢时疼痛，从而不敢活动，影响了髋关节的功能锻炼。(2)2例患者出院后在家缺乏护理人员的照顾，且不能按时复诊，从而导致患者不能得到正确合理的功能锻炼，虽骨折长时间愈合了，但对患髋的功能恢复造成了很大的影响。(3)1例患者合并明显骨质疏松且体态偏胖，术后4周即弃拐负重行走，1周后患髋明显疼痛加重复诊，复查摄片骨折对位对线尚可，未见明显内固定断裂松动，给予带拐逐渐负重锻炼后好转，故对于那些体态偏胖且合并明显骨质疏松的患者，主张“晚负重早锻炼”，过早负重轻则引起疼痛加重，重则内固定失效断裂可能。随着新型器械的不断更新应用，必将大大提高老年股骨粗隆间骨折的治疗疗效，从而有效降低病死率，改善老年人骨折后的生活质量。

综上所述，我院使用国产的伽马Ⅲ型股骨近端防旋髓内钉结合微创技术治疗老年股骨粗隆骨折患者36例，取得了令人满意的疗效。此项技术目前国内开展已较成熟，基层医院较容易掌握，值得在基层医院推广应用。