锁定钢板内固定与外架固定治疗桡骨远端C型骨折的疗效比较

柯 新 朱建河 古显波 吴铭涛

(广东东莞大朗医院 ， 广东 东莞 523785 )

桡骨远端C型骨折是临床常见的一种不稳定型骨折，多为间接暴力所致，可导致腕部肿胀、压痛、关节活动受限，影响患者的生活质量[1]。目前主要采用手术方法治疗，目的是要尽量恢复关节面平整及桡骨高度，恢复关节正常解剖结构，并保持能维持初始复位以便尽快恢复患侧腕关节功能[2]。笔者分别采用切开复位LCP内固定与EF外固定治疗桡骨远端C型骨折，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2015年9月-2017年10月东莞大朗医院收治66例桡骨远端C型骨折患者。纳入指标：临床症状及影像学检查明确为桡骨远端C型骨折；均为单侧、新鲜骨折受伤至手术时间≤2周。排除标准：陈旧性、病理性骨折；术前有患侧腕关节畸形或关节功能障碍者；合并有其他重要脏器损害或其他部位骨折或患侧严重血管、神经损伤者；依从性差者。依据治疗方法分为LCP组和EF组，LCP组30例患者，EF组36例患者。2组患者性别、年龄、患侧、致伤原因、骨折AO分型等术前一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者术前一般资料比较(n，岁)

2 治疗方法：(1)LCP组。患者取患肢外展平卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，充气式止血带止血，消毒铺巾。在前臂桡动脉和桡侧腕屈肌腱间作一约8cm长切口，成“V”形延长至腕横纹，逐层切开、保护好血管与神经并牵向一侧，切开前臂深筋膜显露拇长屈肌并将其拨向尺侧以完全显露旋前方肌，沿桡骨桡侧“L”形切开骨膜至桡骨茎突、骨膜向两侧剥离以完整显露骨折断端。清除骨折端瘀血块及软组织。手法牵引复位以恢复掌倾角和尺倾角，对复位困难者采用背侧小切口加克氏针固定。C型臂X线机透视复位满意，关节面基本平整后克氏针临时固定。选择合适长度的锁定钢板并植入，再次透下确认钢板位置良好、关节面复位良好后拧入钢板远近端螺钉，注意避免螺钉进入关节腔内及避免因螺钉过长而导致对侧肌腱损伤。缝合切断的旋前方肌并使之贴伏于钢板螺钉表面、冲洗后放置橡皮引流条1条、逐层缝合切口。(2)EF组。患者麻醉、止血、消毒铺巾。前臂轻度旋前并使腕关节尺偏并稍掌屈。于第2掌骨近端桡侧垂直掌骨做小切口，先逐层分离至骨面，在套筒保护下钻孔，拧入2枚Schanz钉。再于桡骨骨折近端做小切口，从桡侧向尺侧垂直于桡骨同样拧入2枚Schanz钉(钉距骨折线约5cm)。安装外固定架并调整其长度与方向以维持尺偏角于正常范围，透视下调整外固定支架的牵张旋纽使掌倾角和尺倾角恢复满意、桡腕关节间隙略微增宽、桡骨长度轴向无短缩后将腕关节固定于中立位并拧紧关节固定。缝合切口，无菌敷料包扎。所有患者术后使用抗生素48小时以预防感染。LCP组患者术后48小时拔除引流条。嘱患者行指间关节、掌指关节、肩关节及肘关节功能锻炼，术后3周行腕关节背伸、掌屈锻炼，6周开始主、被动功能锻炼并逐渐加大活动幅度。EF组患者术后针道口滴注碘伏，2次 / d，早期行指间关节、掌指关节及邻近关节等功能锻炼。术后6周松开EF远端关节固定螺母，嘱患者逐步行腕关节功能锻炼，根据X线片检查结果适时拆除外固定支架。

3 评估指标：测量2组患者术前、术后3、6个月时患侧掌倾角、尺偏角、桡骨高度。记录2组患者末次随访时的腕关节活动度，包括背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋前、旋后活动度。依据改良Mayo腕关节功能评分法[3]评估患者末次随访时的关节功能，包括疼痛程度、功能状态、患侧活动范围、握力4项，每项25分，满分为100分；优90-100分，良80-89 分，可65-79分，差<65分，优良率=(优数+良数)/ 总例数×100%。记录2组术后并发症情况。

5 结果：治疗前，2组患侧掌倾角、尺偏角、桡骨高度无明显差异(P>0.05)。术后3个月和6个月时LCP组患侧掌倾角、尺偏角、桡骨高度恢复水平优于EF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，2组术后侧腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏活动度比较均无明显差异(P>0.05)。末次随访时，LCP组患侧改良Mayo腕关节功能评分为(84.02±7.13)分，优良率为83.33%；EF组为(83.31±6.52)分与80.56%，2组间比较均无统计学差异(P>0.05)。2组患者顺利完成手术，均无神经损伤、肌腱损伤等并发症。LCP组术后无内固定松动、断裂等并发症，术后有2例切口感染，1例腕关节僵硬，并发症发生率为10.00%。EF组术后出现针道感染2例，经局部换药痊愈；外固定针松动1例，后调整外固定架；1例腕关节僵硬，并发症发生率为11.11%，2组并发症发生率差异无统计学意义(x2=1.245，P=1.357)。见表2-表4。

表2 各时段2组患侧掌倾角、尺偏角、桡骨高度测量结果比较

表3 末次随访2组患侧腕关节活动度比较

表4 末次随访2组患侧改良Mayo腕关节功能评分及优良率比较

讨 论

桡骨远端骨折临床多见，多因暴力传导至关节面引起关节面碰撞所致。桡骨远端为皮质骨与松质骨交界移行区域，其力学结构较薄弱，暴力传导更易损伤关节面，严重时有可能导致完全关节内骨折，此即桡骨远端C型骨折[4]。研究表明，在C型骨折中若关节面移位≥2mm，则会显著增加局部关节面应力，导致尺骨远端负荷增大，使下尺桡关节失去匹配性，引起腕关节活动及功能变化，导致创伤性关节炎[5]。所以运用手术治疗桡骨远端C型骨折，尽量恢复关节面平整，恢复桡骨高度，恢复关节正常解剖结构已得到广泛认同。目前手术方法主要有切开复位LCP内固定、EF外固定、有限内固定结合外固定[6]等，且文献报道各种方法均能取得满意效果。

切开复位LCP内固定的特点：(1)在直视下操作，可有效恢复关节面平整，恢复掌倾角、尺偏角与桡骨高度；(2)运用低切迹LCP钢板与螺钉的“内支架”作用进行固定，可有效维持复位后的稳定性[7]；(3)牢固固定允许术后尽早进行患侧关节功能锻炼。而EF外固定的特点：(1)闭合复位对骨折端周围软组织、骨膜压迫小，对血运干扰少，利于术后恢复；(2)EF外固定“韧带牵拉复位”作用，通过强有力的牵拉作用来对抗腕部肌肉对骨折断端的牵拉，有利于维持掌侧倾角、防止背侧倾斜畸形和减少桡骨高度丢失[8]。并且持续牵拉作用可有效避免C型骨折中骨折端嵌插、重叠移位等影响复位稳定性的因素；(3)EF可根据需要随时调整其长度与方向以维持尺偏角于正常范围。此外，EF外固定出血少、手术暴露时间短等优势已有大量文献报道，本文未做论述[9-12]。研究表明[5]，虽然恢复关节面平整、恢复桡骨高度、恢复关节正常解剖结构是手术治疗的关键，但术后早期有效维持初始复位，尽量减少复位丢失同样是影响术后患侧关节功能恢复的重要因素。从本文随访结果来看，LCP组对初始复位的维持程度优于EF外固定，EF组的初始复位在术后短期有一定程度的丢失。分析原因：(1)LCP内固定所使用的低切迹LCP钢板与螺钉的耦合作用，使钢板与螺钉形成一个整体，达到“内支架”效果，可极大程度上避免内固定松动，避免术后早期初始复位的丢失。(2)EF组术后一般6周左右松开EF远端关节固定螺母，以便患者行患侧腕关节功能锻炼，因韧带本身具有弹性，其回缩势必造成初始复位一定程度的丢失[13]。虽然2组在术后早期对初始复位的维持程度有一定差异，但从末次随访结果来看，2组患侧腕关节活动度无明显差别，腕关节功能Mayo评分相近，术后并发症发生率也无明显差别。原因是2种方法均能有效恢复患侧桡骨生理高度，掌倾角、尺偏角均恢复到正常范围内，EF组即使有一定程度的初始复位丢失，也依然在正常范围内。再结合EF组患者积极、规范的关节功能锻炼，末次随访时2组患侧腕关节功能恢复情况已较接近，均取得满意效果。C3型骨折其关节面破碎严重，闭合复位可能难以使关节面的平整度满意恢复，此时采用切开直视下复效果可能更好。但卓乃强等[14]报道，认为C3型骨折术中，可供置钉的骨折块要么数量少、要么体积小，若患者再有骨质疏松症则调整置钉位置、重复置钉的难度大，只能采用向近端置板、置钉，但这又失去LCP钢板、螺钉固定优势，固定效果差。针对此问题，徐毅等[15]报道，采用2.4mm钢板治疗桡骨远端C3型骨折，认为该方法可有效固定较小的骨折块，有助于恢复关节面平整，对C3型骨折疗效满意。笔者未采用该方法，无经验可报道。

综上，切开复位LCP内固定与EF外固定治疗桡骨远端C型骨折均能取得满意效果。EF外固定术后早期有一定程度初始复位丢失情况，但并不影响患侧术后关节功能恢复。对C3骨折切开复位LCP内固定可能更好一些。