浅谈基本医疗保险基金计算机审计思路与方法

摘 要：基本医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，关系到千家万户的医疗保障资金，是各级政府高度重视的民生工程。因此，开展医疗保险基金审计，查处定点医疗机构的套取骗取医保基金的行为，对防控基金风险，堵塞制度漏洞，维护医保基金的安全完整发挥着重要作用。

关键词：计算机;医疗保险基金;审计监督

一、 引言

随着大数据信息化广泛运用，审计技术也要紧跟时代步伐，医保基金审计中针对医疗系统的专业性，患者就诊实际情况复杂，核实工作量大仅靠传统的审计方法很难发挥应有的作用，只有打破传统审计方法，灵活运用计算机分析审计技术，才能提高审计效率，做好当前的审计工作。通过近几年参加的医疗保险基金审计，学习并掌握了有关医保基金政策法规以及定点医疗机构收费标准，反复验证后，总结出以下运用计算机对医疗保险基金审计的思路和方法。

二、 审计前提

（一）审计人员必须熟悉掌握国家及当地医疗保险基金政策法规文件，医疗机构收费项目、执行的有关价格标准，熟悉数据库软件、运用SQL语句进行分析。

（二）采集数据了解医保基金后台管理数据操作软件、运营维护，数据管理范围、管理权限、数据结构等;由于医保基金数据量大、覆盖面广、冗余数据较多，根据数据字典，选出所需关键字段，建立表结构，要求医疗保险经办机构导出审计时点的医保报销系统内业务数据，我们对医保基金数据进行分类采集，单独分析，整理出住院结算单、住院明细表、参保人员信息表等。

（三）数据安全数据量大、覆盖面广，涉及个人信息，数据分析保证不联网，做好数据密码防护，保证数据安全。

三、 审计分析判断的依据

在对医疗保险保信息系统进行分析时，审计人员首先需要掌握医疗机构所有收费项目及标准，依据省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录、省另收费用一次性物品管理目录、省药品目录为基础进行判断。

四、 审计发现的问题、思路和方法

（一）超天数、超小时等不合理收费，造成医疗保险统筹基金多支出

1. 问题类型：按小时收费的项目每个人每天的收费数量不能大于24小时，按住院天数收费的项目结算床位费、诊查费、护理费等总数量不能超过总住院天数。

2. 审计的过程及结论：筛选诊疗项目信息表中计量单位为小时的项目，用项目代码关联医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表，查询收费项目当日内收费超过24小时的数据进行汇总，计算超出正常时长的收费金额生成疑点，调取病历，核对疑点收费信息。

（二）超标准违规收费，造成医疗保险统筹基金多支出

1. 问题类型：收取病人诊疗项目费用，每例、每次或每日最高不超过标准收费价格，如：吸痰护理费每日不超过20元、机械辅助排痰每日最高不超26元;术中经食管超声心动图、介入治疗的超声心动图监视费用每例最高不超过500元;烧伤换药费用每次最高不超过800元等项目超标准违规收费。

2. 查询检索步骤及结论：用诊疗项目代码关联医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表，查询吸痰护理费每日超过20元、机械辅助排痰每日超26元;术中经食管超声心动图、介入治疗的超声心动图监视费用每例超500元;烧伤换药费用每次超800元的疑点信息，再进行数量和金额的汇总，调取病历、报销记录进行核实取证，做出结论。

（三）重复收费，造成医疗保险统筹基多支出

1. 问题类型：凡在口腔科使用曲面体层摄影同时不需再使用数字化摄影CR;X线计算机体层CT不能与X线计算机体层CT增强扫描同时收取;磁共振扫描平扫不能与磁共振增强扫描同时收取费用等项目之间不得重复收费问题。

2. 查询检索步骤及结论：通过关联医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表，检索出同一住院号同一病人，在同一处方日期中，使用曲面体层摄影同时收取使用数字化摄影CR;X线计算机体层CT同时收取X线计算机体层CT增强扫描;磁共振扫描平扫同时收取磁共振增强扫描费用等项目疑点，再进行数量和金额的汇总，调取病历、报销记录进行核实取证，做出结论。

（五）限制工伤用药，医保违规报销，造成医疗保险统筹基金多支出

1. 问题类型：限工伤保险用药、诊疗项目，医保住院病人使用后在医保报销，如：骨瓜提取物、注射用鹿瓜多肽、诊疗项目清仓缝合收费等。

2. 审计过程及审计结论：根据河北省诊疗项目目录及药品目录，整理出限制工伤保险用药、诊疗的项目，生成中间表;关联医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表，在医保报销的住院病人中使用限工伤保险用藥、诊疗项目并报销的，进行数量和金额的汇总，得出的审计结论，调取病例进行核实。

（六）未按年龄、性别就诊违规收费，造成医疗保险统筹基金多支出

1. 问题类型：男性病人不能在产科和妇科就诊;16岁以上病人不能在儿科就诊。

2. 审计过程及审计结论：通过关联医疗费用明细表、医疗待遇结算明细表、享受待遇人员明细表，按照主要字段性别、年龄、就诊科室，筛选出男性病人在产科、妇科就诊，16岁以上病人在儿科就诊，汇总诊疗项目数量和费用金额，得出的审计结论，调取病例进行核实。

（七）超范围诊疗，造成医疗保险统筹基金多支出

1. 问题类型：定点医疗机构超出医疗机构执业许可范围开展诊疗项目。

2. 审计过程及审计结论：收集定点医疗机构执业许可证，查出执业许可证中未批复的范围编码，如：与河北省标准目录库中麻醉医学科编码为3301开头的诊疗项目、康复医学科所开展的编码为3402开头的诊疗项目、中医科41开头的诊疗项目对比，整理出疑点，得出的审计结论直接拒付。

参考文献：

[1]杜永红，何昱瑾.强化医疗保险基金审计监督对策研究[J].审计月刊，2018（9）.

作者简介：徐辉，邯郸市永年区审计局。