经椎板间与椎间孔入路椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症疗效比较

潘 琦，王力军，吴 烨

(驻马店市中心医院骨二科，河南 驻马店 463000)

腰椎间盘突出症(lubar intervertebral disc protrusion，LIDP)是腰椎间盘突出后压迫神经根或椎管内其他结构引起的一系列临床症状[1]。LIDP是常见的脊柱外科疾病，主要临床表现为腰腿疼痛、下肢麻木等，严重者甚至会丧失劳动能力，严重影响患者的日常生活[2-3]。近年来，LIDP发病率呈升高趋势，发病人群以青壮年为主。目前，LIDP的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗，2种治疗方式均能有一定的治疗效果，但非手术治疗3个月以上症状无缓解或患者存在手术指征时，应采用手术治疗。手术治疗是LIDP最有效的治疗方式，可有效控制LIDP的恶性发展。随着医疗技术水平的不断提高及医疗器械的迅速发展，微创手术逐渐成为治疗LIDP的主流[4-5]。相对于传统开放性手术，微创手术具有创伤面小、组织损伤轻、安全性高等特点。椎间孔镜手术包含经椎板间入路和经椎间孔入路方式，但2种手术入路方式各有优劣。本研究旨在探讨经椎板间与椎间孔入路椎间孔镜手术治疗LIDP的临床效果，为应用椎间孔镜手术治疗LIDP时选择手术入路提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年10月至2016年10月驻马店市中心医院骨二科收治的LIDP患者为研究对象，病例纳入标准：(1)经影像学检查确诊为LIDP；(2)非手术治疗无效者；(3)符合手术指征者；(4)患者资料完整且治疗依从性好。排除标准：(1)伴有严重心、肝、肾功能不全者；(2)有凝血功能障碍者；(3)并发严重感染性疾病者。本研究共纳入LIDP患者164例，所有患者行椎间孔镜手术治疗，其中131例患者采取椎板间入路(椎板间入路组)，33例患者采取椎间孔入路(椎间孔入路组)。椎板间入路组：男69例，女62例，年龄32～61(51.32±6.58)岁，病程1～9(5.37±0.78)个月；病变椎间盘：L4～5椎间盘58例，L5～S1椎间盘73例。椎间孔入路组：男15例，女18例，年龄31～63(52.07±6.43)岁，病程1～10(5.78±0.92)个月；病变椎间盘：L4～5椎间盘12例，L5～S1椎间盘21例。2组患者的性别、年龄、病程及病变部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，所有纳入对象签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 椎板间入路组患者行经椎板间入路椎间孔镜(德国狼牌内窥镜公司)手术治疗，手术前进行腰椎CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及X线片等常规检查，明确诊断患者腰椎间盘突出症及类型，确定椎间孔大小及脊椎形态，判断患者腰椎稳定性。患者取俯卧位，在C臂机透视下对腰椎病变节段的椎板间间隙进行精准定位，常规消毒铺巾，全身麻醉；在皮肤表面进行精准定位，作一6 mm纵向切口，切开腰背筋膜，使用软组织扩张器进行扩张，顺延扩张器置入工作套管，将软组织扩张器取出，使用内镜进行手术操作，在内镜观察下去除病变处骨质，充分暴露神经根，依据方案选取腋路、肩路或者腋路-肩路的联合入路切除突出病变椎间盘组织，并切除游离的髓核；使用射频刀对创口进行止血，冲洗椎间盘创面，退出工作管套，自然复位黄韧带，缝合创口。患者术后1～2 d静卧休息，并密切观察生命体征。

1.2.2 椎间孔入路组患者行经椎间孔入路椎间孔镜手术治疗，手术前进行腰椎CT、MRI及X线片等常规检查，明确诊断患者腰椎间盘突出症及类型，确定椎间孔大小及脊椎形态，判断患者腰椎稳定性。患者取俯卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉；麻醉后注射造影剂至椎间盘位置进行椎间盘造影，然后依据术前方案插入0.8 mm导丝，并取出穿刺针，使用软组织扩张器进行扩张，置入工作套管；明确即将进行操作的相关通道位置，确定后使用庆大霉素和生理盐水混合液体进行冲洗，冲洗完成后进一步观察病变组织，抓取并清除病变的椎间盘组织及髓核；观察病变椎间盘组织相应的神经根情况，明确神经根松弛程度并对其纤维层进行射频修补，检查病变组织是否有残留；采用射频对髓核、纤维等进行消融处理，使用射频刀进行止血，退出工作套管，缝合创口。患者术后1～2 d静卧休息，并密切观察生命体征。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标记录2组患者手术时间、术中出血量、术中X线照射次数、术后卧床时间及术后住院时间。

1.3.2 视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评估2组患者疼痛2组患者分别于术前及术后3、7、30、90 d 进行VAS评分，评分范围0～10分，得分越高，表明疼痛越严重。

1.3.3 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)2组患者分别于术前及术后3、7、30、90 d进行ODI问卷测评，记分方法为：实际得分/50×100%；分值越高，表明功能障碍越严重。

1.3.4 临床疗效术后3个月按照MacNab疗效判定标准[6]评估2组患者的临床疗效。优：患者临床症状完全消失，且活动不受限制，恢复原来的工作和生活；良：患者临床症状明显改善，不影响正常工作和日常生活；可：患者临床症状改善，活动受限，影响正常工作和日常生活；差：患者临床症状无缓解，甚至加重。

1.3.5 并发症及术后复发术后对2组患者随访1～2 a，观察并比较其并发症发生率及术后复发率。

2 结果

2.1 2组患者围术期情况比较结果见表1。与椎板间入路组比较，椎间孔入路组患者手术时间长，术中X线照射次数多，术后卧床时间短，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、术中X线照射次数、术后卧床时间及术后住院时间比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL术中X线照射次数术后卧床时间/d术后住院时间/d椎板间入路组13158.97±12.8836.45±7.824.83±1.4710.02±3.673.07±1.06椎间孔入路组3385.35±18.9632.24±7.3312.21±5.064.55±0.873.14±0.91t11.3950.81712.4429.2881.362P0.0010.1530.0010.0060.089

2.2 2组患者VAS评分及ODI比较结果见表2。2组患者术后3、7、30、90 d VAS评分和ODI均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术前及术后3、7、30、90 d，2组患者VAS评分及ODI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组患者VAS评分及ODI比较

组别nVAS评分ODI/%椎板间入路组131 术前7.55±2.2266.19±15.43 术后3 d3.78±1.61a47.46±12.47a 术后7 d2.88±1.42a38.61±10.60a 术后30 d2.46±1.34a27.68±9.57a 术后90 d2.11±1.12a21.35±7.43a椎间孔入路组33 术前7.32±2.1665.20±15.88 术后3 d4.03±1.57a48.33±12.65a 术后7 d3.07±1.44a39.54±10.82a 术后30 d2.52±1.37a28.32±9.66a 术后90 d2.17±1.28a22.19±6.82a

注：与术前比较aP<0.05。

2.3 2组患者临床疗效比较椎板间入路组患者治疗效果优93例，良33例，可3例，差2例，优良率为96.18%(126/131)；椎间孔入路组患者治疗效果优22例，良8例，可2例，差1例，优良率为90.90%(30/33)；2组患者治疗效果优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.273，P>0.05)。

2.4 2组患者术后并发症发生率及复发率比较椎板间入路组患者术后发生大、小便不畅2例，创口感染1例，脑脊液漏1例，并发症发生率为3.05%(4/131)；椎间孔入路组患者术后发生创口感染1例，脑脊液漏1例，并发症发生率为6.06%(2/33)，2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.092，P>0.05)。椎板间入路组和椎间孔入路组患者术后复发率分别为2.29%(3/131)、3.03%(1/33)，2组患者术后复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.148，P>0.05)。

3 讨论

LIDP是患者髓核、纤维等发生不同程度退变后，由外力因素导致其椎间盘的纤维环破裂、髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内的一种病症，患者脊神经根受到压迫导致其供血障碍，进而出现腰部疼痛、酸软、下肢麻木等症状，对患者的正常生活造成了极大的困扰与阻碍[7-8]。近年来，随着人们生活和工作压力的增加，LIDP发病率逐年升高，且呈年轻化趋势。

目前，大多腰椎间盘突出患者依然以保守治疗为主，但部分患者保守治疗效果不够理想，患者脊神经根可能遭受进一步压迫，因此，选择更加高效的治疗方式对LIDP患者尤为重要[9]。对于非手术治疗3个月以上症状无缓解或患者存在手术指征时，应采用手术治疗。传统的开放手术创伤较大，术后恢复时间较长，且术中牵拉等操作也极易损伤患者的脊神经，影响患者的预后[10-11]。随着医疗技术的发展，微创手术被广泛应用于临床，其中，经皮椎间孔镜技术成为临床治疗LIDP的常用方法，该技术是在经皮椎间盘切吸术的基础上逐渐演变发展而来，随着大量临床应用实践，其术式发展更为明确细化，逐步分为经椎板间入路与经椎间孔入路2种手术入路[12-13]。临床研究发现，经椎间孔入路无需通过较大创面进行神经牵拉，使用8 mm工作套管即可顺利将患者已经突出或游离的椎间盘组织取出，缓解患者的痛苦[14]；但是，采取经椎间孔入路手术时，操作空间极为受限，必须进行彻底止血，在手术操作过程中完整切除病变的难度较大，需谨慎操作[15]。椎板间入路则通过分层切开黄韧带，显示椎管，通过工作套管可以充分切除髓核，分离神经根，减轻患者的神经根压力，减压效果良好，达到治疗LIDP的目的[16]；但是，椎板间入路手术对医护人员的要求较高，需与多种手术器械结合使用，对操作者的专业素养要求较高，需具备充足经验[17]。椎板间入路与椎间孔入路椎间孔镜手术均具有良好的治疗效果，并且具有创面小、出血少、术后恢复快等优势[18-19]。本研究结果显示，与椎板间入路组比较，椎间孔入路组患者手术时间长，术中X线照射次数多，术后卧床时间短；2组患者术后3、7、30、90 d VAS评分和ODI均显著低于术前，但术前及术后3、7、30、90 d，2组患者VAS评分及ODI比较差异均无统计学意义；2组患者治疗优良率、术后并发症发生率及术后复发率比较差异无统计学意义；表明2种手术入路均可获得良好的治疗效果，但尚有一定的并发症发生率，仍有提高的空间，临床上应根据患者的实际情况制定手术计划，选择合适的手术入路。

综上所述，经椎板间及椎间孔入路椎间孔镜手术治疗LIDP均有显著疗效，可有效缓解患者腰椎疼痛，改善患者腰椎功能。2种手术入路方式各有优势，应根据LIDP患者的实际情况选择更为合适的手术入路方式。