经肌间隙椎弓根螺钉固定术结合椎体内植骨术治疗胸腰椎骨折的疗效与安全性评价

吴永光，全炜琨，胡 玄，曾 恒

(1.武汉市蔡甸区人民医院骨科 华中科技大学协和江北医院骨科，湖北 武汉 430100；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院脊柱外科，湖北 武汉 430030)

人体相对固定的胸椎及活动度较大的腰椎节段承受人体较大负荷，该段脊柱受伤时容易发生骨折，加之外力容易对其造成连续性破坏，临床多表现为胸腰椎压缩性或爆裂性骨折[1]。经椎弓根螺钉内固定是胸腰椎骨折最常见的治疗方法，传统手术入路是采用腰背部正中切口，由椎旁肌与棘突间进入，创伤较大，剥离及牵拉椎旁肌范围较广，肌肉损伤大，且术后易发生顽固性腰背疼痛等不良事件，预后不佳[2]。随着微创技术的发展，经椎旁肌自然间隙入路在胸腰椎骨折手术中逐渐广泛应用，其具有术中出血量少、手术时间短、可避免剥离及牵拉椎旁肌等优势，预后良好[3]。本研究通过比较经肌间隙入路与腰背部正中入路在胸腰椎骨折手术中的应用效果，探讨经肌间隙入路胸腰椎骨折手术的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1～12月华中科技大学协和江北医院骨科收治的胸腰椎骨折患者为研究对象，病例纳入标准：(1)初次单节段骨折；(2)骨折部位为第10胸椎至第2腰椎；(3)椎管内骨折块影像学表现占位<50%，且椎体高度丢失>30%。排除标准：(1)合并严重骨质疏松；(2)陈旧性骨折及病理性骨折；(3)临床资料不全及失访者。本研究共纳入胸腰椎骨折患者60例，所有患者行椎弓根螺钉固定术结合椎体内植骨术，根据手术入路分为观察组(经肌间隙入路)和对照组(传统背部正中入路)，每组30例。观察组30例，男14例，女16例，年龄19～58(44.2±6.4)岁；骨折部位：第11胸椎6例，第12胸椎5例，第1腰椎11例，第2腰椎8例；骨折原因：高处坠落伤8例，交通事故16例，重物砸伤6例；Denis骨折分型：压缩性骨折18例，爆裂性骨折12例；受伤至手术时间1～7(3.0±1.6)d。对照组30例，男15例，女15例，年龄21～57(43.6±6.8)岁；骨折部位：第11胸椎8例，第12胸椎6例，第1腰椎9例，第2腰椎7例；骨折原因：高处坠落伤8例，交通事故16例，重物砸伤6例；Denis骨折分型：压缩性骨折13例，爆裂性骨折17例；受伤至手术时间2～8(2.5±1.0)d。2组患者的年龄、性别、骨折部位、骨折原因、Denis骨折分型及受伤至手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组患者行经肌间隙入路椎弓根螺钉固定术结合椎体内植骨手术治疗。患者全身麻醉，取俯卧位，腹部呈悬空状态以减少出血，垫高胸廓、双侧髂棘部位。X线透视确定受伤椎体及其上下椎体，标记伤椎、切口位置，沿皮下组织与腰背筋膜之间向两侧分离，寻找内侧多裂肌和外侧最长肌间隙，牵拉筋膜于一侧，沿多裂肌与最长肌钝性分离，直至暴露出关节突和横突，使用电凝剥离腰椎“人”字嵴处，使其充分暴露，用 C 型X线透视机定位患者伤椎，常规制备钉道后于伤椎及上、下相邻节段椎体共计置入 6 枚椎弓根螺钉，术中撑开前中柱复位，常规放置无菌引流管，冲洗创面，逐层缝合切口，手术完成。

1.2.2 对照组患者行传统背部正中入路椎弓根螺钉固定术结合椎体内植骨手术治疗。患者全身麻醉，取俯卧位，取背部正中入路，纵向切口约10 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、胸腰筋膜，于棘突两旁剥离骶棘肌，显露双侧关节突，伤椎高度用自动拉钩将双侧椎旁肌撑开，剥离双侧椎旁肌，常规置入4枚螺钉，常规放置无菌引流管，逐层关闭切口，手术完成。

1.3 术后处理术后常规抗感染治疗24～48 h，根据患者体质及病情48～72 h 后拔除引流管。根据患者体质及病情确定下床活动时间。，同时，指导患者进行踝泵训练，并鼓励其尽早在病床上辅助锻炼腰背肌，嘱咐患者6个月内避免弯腰负重、剧烈活动；对患者进行定期随访，依据患者病情恢复情况确定是否拆除内固定，并指导腰背肌锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期情况记录2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。

1.4.2 血清肌酸激酶水平分别于术前及术后第2、4、8 天晨起抽取患者肘静脉5 mL，3 000 r·min-1离心5 min，取上层血清，-70 ℃保存，采用贝克曼AU5800全自动生物化学分析仪检测血清肌酸激酶水平，试剂盒购自上海拜力生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4.3 Cobb角及伤椎椎体前缘高度分别于术前、术后即刻及术后3个月进行X线检查，测量2组患者伤椎椎体前缘高度及后凸 Cobb 角。

1.4.4 腰背痛分别于术前及术后24 h、3个月时采用视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)法评估患者腰背痛。

1.4.5 并发症记录患者术中及术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者围术期相关指标比较结果见表1。观察组患者手术时间、住院时间显著短于对照组，术中出血量和术后引流量显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术时间、住院时间、术中出血量及术后引流量比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL术后引流量/mL住院时间/d对照组 30 94.55±9.82 280.54±25.56 198.40±28.52 13.42±2.63观察组 30 69.93±6.44 123.05±30.53 70.31±11.42 9.23±2.17t6.95016.54012.5808.460 P0.0000.0000.0000.000

2.2 2组患者血清肌酸激酶水平比较结果见表2。术前及术后第8天2组患者血清肌酸激酶水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第2、4天，观察组患者血清肌酸激酶水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后第2、4天血清肌酸激酶水平显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后第8天血清肌酸激酶水平显著低于术前及术后第2、4天，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者血清肌酸激酶水平比较

组别 n 肌酸激酶/(U·L-1) 术前术后第2天术后第4天术后第8天对照组30140.54±34.36846.54±198.37a 535.63±125.06a94.54±15.55观察组30138.22±32.04459.43±104.55a262.43±59.24a102.53±18.03t0.2709.456 10.8161.838P0.7880.000 0.0000.071

注：与术前比较aP<0.05。

2.3 2组患者伤椎后凸Cobb角及椎体前缘高度比较结果见表3。2组患者术前伤椎后凸Cobb角、椎体前缘高度比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后即刻及3个月伤椎后凸Cobb角小于术前，椎体前缘高度大于术前(P<0.05)；术后即刻及3个月2组患者伤椎后凸Cobb角及椎体前缘高度较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组患者伤椎后凸Cobb角及椎体前缘高度比较

组别n后凸Cobb角/°术前术后即刻术后3个月椎体前缘高度/%术前术后即刻术后3个月对照组3022.03±2.516.31±2.04a7.94±2.84a53.83±7.3789.51±7.71a86.73±8.52a观察组 3021.54±3.826.15±2.59a9.13±3.24a 51.45±8.4688.64±6.88a84.72±6.05at0.0190.6180.8760.1820.1790.810P0.8720.5250.4380.9020.3800.311

注：与术前比较aP<0.05。

2.4 2组患者VAS评分比较结果见表4。2组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)； 2组患者术后24 h、3个月时VAS评分显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后3个月时VAS评分显著低于术后24 h，差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h、3个月时观察组患者VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者VAS评分比较

组别nVAS评分 术前术后24 h 术后3个月对照组307.16±1.154.49±0.61a2.54±0.34a观察组307.21±1.223.19±0.54a1.38±0.36at0.3114.0112.769P0.7610.0000.000

注：与术前比较aP<0.05。

2.5 2组患者并发症发生率比较观察组患者发生腰痛1 例，神经血管损伤1 例，并发症发生率为6.7%(2/30)；对照组患者发生腰痛1例，创口感染2例，神经血管损伤 4例，并发症发生率为23.3%(7/30)；观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.726P<0.05)。

3 讨论

胸腰段的椎体由于处于两个生理弧度的移行部位，是应力集中处，更易发生骨折，胸腰段椎体骨折发生率约占脊柱骨折的 40%，以往采用正中入路手术治疗胸腰椎骨折[4]。传统的背部正中入路手术治疗胸腰椎压缩性或爆裂性骨折具有椎旁肌损伤等并发症，预后不佳。随着医学的快速发展，如何既能保证手术效果又能减少手术创伤、改善预后受到了临床医生的高度重视。有研究显示，经多裂肌和最长肌间隙入路可减少对后方椎旁肌的损伤，维持脊柱稳定性[5]；此入路可沿肌间隙深层直达关节突和横突，大大缩短了手术时间，降低手术成本[6]。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间显著短于对照组，术中出血量和术后引流量显著少于对照组，提示经肌间隙入路胸腰椎骨折手术对患者椎旁肌损伤较小，可以显著减少术中出血量，缩短手术时间。经椎旁肌间隙入路对软组织剥离较少，创伤小，可直接到达目标椎体，确保脊柱后方完整，有效缩短手术时间，且多裂肌与最长肌的间隙处血管最少，可有效减少出血量。传统背部正中入路是从腰背部正中切口，自椎旁肌与棘突之间进入，创伤较大，剥离、牵拉椎旁肌范围较广，肌肉损伤大，术中出血多，且易损伤神经肌肉从[7]。

肌酸激酶存在于细胞质和线粒体中，与细胞内能量转运、肌肉收缩、三磷腺苷再生有直接关系。肌酸激酶活性测定可以用于骨骼肌疾病和心肌疾病的诊断[8]。血清肌酸激酶水平可以反应肌肉损伤程度。本研究结果显示，术后第2、4天，观察组患者血清肌酸激酶水平低于对照组；提示经肌间隙入路结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折对椎旁肌损伤较小，这与其他研究报道的结果相一致[9-10]。本研究结果显示，2组患者术后即刻及3个月伤椎后凸Cobb角小于术前，椎体前缘高度大于术前；术后即刻及3个月2组患者伤椎后凸Cobb角及椎体前缘高度较差异均无统计学意义；提示2种手术入路均可以有效矫正Cobb角和椎体前缘高度，且经肌间隙入路的效果显著优于传统背部正中入路。本研究结果显示，2组患者术后24 h、3个月时VAS评分显著低于术前，术后24 h、3个月时观察组患者VAS评分显著低于对照组；说明2种手术入路均可以有效改善患者疼痛，而经肌间隙入路使患者疼痛减轻更明显。胸腰椎骨折手术的并发症发生率较高，常规后路手术需广泛剥离椎旁肌，相对肌间隙入路创伤大、出血多，术后椎旁肌常常发生缺血坏死及失神经支配，术后患者易出现持续性腰背痛、椎旁肌无力等并发症。本研究结果显示，观察组和对照组患者并发症发生率分别为6.7%(2/30)、23.3%(7/30)，观察组患者并发症发生率低于对照组。腰背部正中切口入路自椎旁肌与棘突之间进入，椎旁肌损伤严重，使椎旁肌失去附着点，失去正常的生理功能，造成脊柱稳定性下降，这是引起慢性腰痛、神经损伤的主要原因[11-12]。

综上所述，经肌间隙入路结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折可以有效恢复椎体高度，纠正脊柱Cobb角，维持脊柱稳定性，且可以减少椎旁肌剥离，减轻脊神经损伤，降低并发症发生率。