手术治疗对尿毒症合并甲旁亢患者认知功能和生活质量的影响

陈 新

（江阴市人民医院乳腺甲状腺外科，江苏江阴 214400）

继发性甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢）是尿毒症患者在进行长期的透析过程中较为常见的一种严重并发症，不仅治疗难度较大，而且对患者的生活质量和生存期限有明显影响[1]。临床研究表明，尿毒症继发甲旁亢的重要生理病理过程为高水平的全段甲状旁腺激素（iPTH）使患者的血钙、血磷水平明显上升，最终导致骨骼损伤及其它多器官发生转移性钙化，进而出现相应症状。对于尿毒症继发性甲旁亢的临床治疗，包括药物、介入及手术治疗，而手术治疗常用的术式有甲状旁腺全切加自体移术、甲状旁腺全切术等[2]。我国慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进相关专家共识中提出[3]，手术方式的选择应以降低并发症发生率和复发率为准则，同时还要尽可能地保留患者甲状旁腺的功能，以及进一步实施肾移植手术的可能性。因此，在治疗中应遵循个体化原则并以患者的要求及有无肾移植意愿作为参考来决定手术方式。为此，本研究观察了甲状旁腺全切加自体移植术对尿毒症合并甲状旁亢患者的疗效及认知功能、生活质量的影响，以期为临床治疗尿毒症合并甲状旁亢患者选择手术方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2019年4月我院经手术治疗的60例尿毒症继发性甲旁腺功能亢进患者。其中24例为男性，36例为女性；年龄34～71岁，平均年龄（47.5±3.9）岁；透析时间2～9年，平均（6.2±1.5）年。所有患者均具有一定程度的骨关节痛或骨骼畸形、肌无力或肌痛及皮肤瘙痒等表现。

1.2 病例选择条件 ⑴所有患者均为尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症确诊患者；⑵持续性高血钙或高血磷，血清iPTH水平超过800pg/ml；⑶彩超显示1个以上甲状旁腺异常增大，最大直径＞1cm，血流信号丰富。

1.3 病例剔除标准 ⑴合并明显的心肝等重要脏器功能障碍或凝血系统功能异常；⑵合并其它自身免疫性或代谢性疾病；⑶存在精神异常；⑷妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 手术方法 所有患者均行甲状旁腺全切+自体移植术。术前1天检查常规血生化指标及心肺功能等，并评估手术风险。手术前监测基本生命体征，行全身麻醉，气管插管后常规消毒颈部。颈前正中做长约5cm的横切口，游离甲状腺并充分暴露两侧的甲状旁腺后予以切除。术中实时监测iPTH水平以判断甲状旁腺是否完全切除，并送病理冰冻切片。选择切除并经证实的弥漫性增生的甲状旁腺组织，取质地相对柔软的部分进行自体移植，将绿豆大小的腺体切成1mm3的小粒，种植在患者无动静脉内瘘侧的前臂肌肉中，缝线标记。常规缝合颈前肌和皮肤切口。术后密切监测患者生命体征，补钙并监测血钙，保持血钙水平在1.8mmol/L以上；给予患者0.5～1.0μ g的骨化三醇（正大制药青岛有限公司，国药准字H20143141）口服，每日2次。术后嘱患者高钙、高磷饮食，监测测患者血iPTH、血钙、血磷水平。

1.5 评价指标

1.5.1 疗效：检测所有患者术前，以及术后1d、7d、30d的血iPTH、血钙、血磷水平。

1.5.2 认知功能：应用简易精神状态评价量表（MMSE量表，总分30分，分数越高说明认知功能越好）分别于术前、术后30d评价患者的认功能。

1.5.3 生活质量：应用健康状况调查量表（SF-36量表）分别于术前、术后90d评价患者的生活质量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，分数越高表明生活质量越好。

1.6 统计分析 以SPSS 20.0数据包分析、比较两组数据，以（±s）的形式表示计量数据并用F检验、配对t检验对数据的差异性进行比较，P＜0.05表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 疗效 患者手术后1d、7d、30d的血iPTH、血钙、血磷水平均明显降低，与手术前相比，差异存在显著性（P＜0.05）。见表1：

表1 患者手术前后血iPTH、血钙、血磷水平的变化（±s ，n=60）

表1 患者手术前后血iPTH、血钙、血磷水平的变化（±s ，n=60）

与术前比较：*P＜0.05

时间 iPTH（pg/ml） 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L）术前 1954.62±301.24 2.95±0.21 2.31±0.08术后1d 5.37±10.39* 2.03±0.08* 1.44±0.05*术后7d 14.64±11.74* 2.19±0.13* 1.47±0.06*术后30d 33.20±12.39* 2.21±0.14* 1.48±0.06*

2.2 认知功能 手术前患者平均MMSE评分为（7.86±0.34）分，手术后30d患者平均MMSE评分为（16.13±1.46）分；手术后患者的MMSE评分明显高于手术前，手术前后比较差异存在显著性（P＜0.05）。

2.3 生活质量 手术后90d，患者SF-36量表生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康各维度评分均明显高于手术前，手术前后比较差异存在显著性（P＜0.05）。见表2：

表2 患者手术前后SF-36各维度评分的变化（±s ，n=60，分）

表2 患者手术前后SF-36各维度评分的变化（±s ，n=60，分）

SF-36量表维度 手术前 术后90d P生理机能 49.98±11.20 54.96±15.36 ＜0.05生理职能 28.15±13.69 45.72±16.93 ＜0.05躯体疼痛 52.98±23.58 64.59±26.77 ＜0.05一般健康状况 41.65±15.64 51.88±19.62 ＜0.05精力 49.36±18.17 54.59±21.93 ＜0.05社会功能 55.39±13.86 60.98±15.88 ＜0.05情感职能 46.59±11.08 58.89±18.36 ＜0.05精神健康 71.24±21.75 82.06±27.46 ＜0.05

3 讨论

随着医学技术的不断发展与提高，透析治疗的临床效果也在不断提高，维持透析治疗的患者日益增多，慢性肾脏疾病患者的生存时间也逐渐延长。作为尿毒症透析患者的常见并发症，继发性甲旁亢的发病率也因此不断提高，且治疗难度较大，由于继发甲旁亢可损害心血管系统和骨骼系统，因此降低了患者的生活质量，增加了致残率、致死率[4-5]。研究表明，尿毒症继发甲旁亢的主要病因是iPTH水平的异常升高，高水平的iPTH可导致患者骨痛、皮肤瘙痒等症状，从而严重影响了患者的生活质量；此外，高水平的iPTH还可升高血钙、血磷的水平，最终造成骨骼损伤和多器官的转移性钙化。因此，控制血钙和血磷水平是临床治疗此类疾病的重要目标[6]。

甲状旁腺全切加自体移植术在切除全部甲状旁腺的同时，根据术中冰冻病理结果，选取最接近正常状态且病理证实为弥散性增生的甲状旁腺组织进行自体移植，如果患者日后甲旁亢复发需行二次手术，只需要在局部麻醉的情况下将前臂移植物切除即可，简单易行且安全可靠，被大多数医疗机构所采用[7-8]。另外，甲状旁腺全切加自体移植术不仅能有效控制甲状旁腺功能亢进，降低血iPTH、血钙、血磷水平，防止发生残疾、迅速止痛、增加肌力；而且能够改善患者的营养状况，避免转移性钙化、改善心血管病变程度，从而提高患者的生活质量[9]。有报道显示，认知功能损害（即认知力减退）是尿毒症患者的常见并发症，发病率是正常人群的3倍以上，而继发性甲旁亢也是患者发生认知功能损害的重要危险因素，其原因与高iPTH状态下脑钙储存量增加，以及神经传导阻滞有关[10]。

本研究应用甲状旁腺全切+自体移植术治疗尿毒症合并甲状旁亢患者，结果显示，手术后患者的血iPTH、血钙和血磷水平明显降低，MMSE评分、SF-36各维度评分均明显提高。说明甲状旁腺全切+自体移植术治疗尿毒症合并甲旁亢患者，不仅能显著改善患者的相关症状，而且能有效改善患者的认知功能和生活质量，值得临床上进一步研究应用。