HIFU治疗复发性子宫瘢痕部位妊娠效果的研究

任倩梅，毛熙光

(西南医科大学附属医院 妇科，四川 泸州 646000)

子宫瘢痕部位妊娠(Current uterine scar pregnancy，CSP)是指孕囊于子宫手术后的子宫瘢痕处着床，是异位妊娠中较少见的一种情形，也是剖宫产术后的一种远期并发症。该病发病率较低，仅为1∶2 216～1∶1 800[1]，往往需要急诊处理。CSP在临床易漏诊及误诊，若诊断不及时，盲目地行清宫术有造成子宫破裂及致命的大出血致使切除子宫的风险[2]，乃至危及患者的生命。

复发性子宫瘢痕部位妊娠(Recurrent uterine scar pregnancy，RCSP)是一种更为罕见的特殊情况，是指CSP成功治疗后再次妊娠时孕囊仍着床于子宫术后的子宫瘢痕处，病情更为凶险。RCSP是剖宫产术后更为严重的远期并发症，漏诊、误诊率亦高，不当的治疗，不仅会使患者丧失生育能力，甚至丧失生命，给妇女及其家人造成严重的心理负担。高强度聚焦超声消融治疗(High-intensity focused ultrasound ablation，HIFU)是一种利用超声波产生的热效应使靶区组织变性坏死而进行治疗[3]的无创医治技术，目前国内有文献报道[4-6]HIFU治疗CSP疗效显著，但对于HIFU治疗RCSP却未见报道。故本次研究回顾性分析西南医科大学附属医院2015年4月至2019年5月共99例RCSP患者的临床资料，对比清宫术(Uterine curettage,UC)和HIFU术加清宫(High intensity focused ultrasound ablation and uterine curettage,HIFU+UC)两种方法治疗RCSP的差异，为高强度聚焦超声消融术治疗RCSP提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集西南医科大学附属医院2015年4月至2019年5月共99例RCSP患者，根据治疗方法的不同，将其分为清宫术组(A组，47例)、HIFU+清宫术组(B组，52例)，比较两组患者的年龄、孕周、BMI值、既往剖宫产次数等差异均无统计学意义(P>0.05)。

一般资料A组B组tP年龄(岁)31.21±6.3329.98±5.990.9940.323BMI(kg/m2)24.27±3.0324.35±3.04-0.1320.895既往剖宫产次数(次)1.91±0.692.01±0.78-0.7040.483 孕周(天)48.66±6.9950.04±7.07-0.9740.333

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：⑴上次妊娠为CSP；⑵此次妊娠再根据1997年Godin等[7]提出子宫瘢痕部位妊娠的超声影像学进行B超诊断为CSP的患者：①宫腔内无妊娠依据；②宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见孕囊生长发育或包块；④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷；⑤孕囊或包块周围的子宫肌壁不连续；⑥孕囊或包块周围有血流。

排除标准：⑴有高血压、糖尿病等合并症的患者；⑵出现大出血、子宫破裂等严重并发症；⑶其他急诊情形不能行HIFU治疗的患者。

1.3 仪器 HIFU设备型号：JC200，治疗参数：θ=90°，γ=0°，ψ=0°。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法

1.4.1.1 UC 患者在充分备血后，于B超监视下直接行清宫术清除切口处妊娠组织，术后第2天复查血β-HCG及B超。

1.4.1.2 HIFU+UC 患者行HIFU治疗，采用HIFU妇科专用治疗机，患者于镇静镇痛满意后，在HIFU机载超声指导下行HIFU消融术，辐照后行微泡超声造影，对比聚焦区血流灌注情况，局部灰度明显增加或团块血流信号明显减少即终止治疗。术后旷置1周左右再决定下一步治疗方案，对于需要行清宫术的患者在充分备血后于B超监视下行清宫术清除切口处妊娠组织，清宫后第2天复查血β-HCG及B超。

1.4.2 观察指标 观察并收集患者手术情况(平均出血量、手术时间)、手术相关并发症(大出血、切除子宫、二次清宫及子宫瘢痕破裂)以及术后情况(住院时间、住院费用、术后血清β-HCG恢复正常及月经恢复的时间)的相关指标。其中大出血界定为手术出血量大于500 mL，出血量根据负压吸引器引流量和垫单使用情况进行评估。

2 结果

2.1 HIFU治疗前后图像对比

图1 HIFU治疗前超声图像

图2 HIFU治疗后超声图像

图3 HIFU治疗后微泡超声造影图像

2.2 两组手术相关情况对比 A组手术的平均出血量为(313.85±258.92)mL，B组手术的平均出血量为(112.25±196.59) mL，两组相比较，B组平均出血量明显少于A组(P<0.01)；A组的手术时间为(29.30±13.41) min，B组的手术时间为(23.35±13.27) min，B组手术时间明显小于A组(P=0.029)。

2.3 两组手术相关并发症情况对比 B组发生大出血、切除子宫、二次清宫及子宫瘢痕破裂等相关并发症的情况与A组相比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

并发症A组B组χ2P切除子宫(例) 1456.4770.011二次清宫(例)1254.2200.040大出血(例)1566.1330.012子宫瘢痕破裂(例)17411.9790.001

2.4 两组术后相关指标情况对比 与A组比较，B组的住院时间、术后血清β-HCG恢复正常时间和月经恢复时间均有下降，差异有统计学意义(P均<0.001)；但住院费用较A组有上升，差异有统计学意义(P<0.001，见表3)。

指标A组B组tP住院时间(d)4.19±1.712.81±0.994.974<0.001血清β-HCG恢复正常时间(d)26.74±2.3920.79±3.0410.746<0.001月经恢复时间(d)39.64±10.3533.23±5.213.828<0.001住院费用(元)3826.13±998.654836.98±705.39-5.860<0.001

3 讨论

RCSP是一种较少见的情况，是CSP后再次妊娠时仍为CSP，属于复发性子宫瘢痕妊娠。该疾病较凶险，临床易漏诊，故对其进行早期诊断及治疗非常重要。临床上，RCSP患者同CSP患者一样，大多数因未能得到及时诊断，而在早孕终止妊娠过程中出现致命性的大出血，有时为了抢救患者生命，不得不切除患者子宫，也因此给妇女的身心健康带来严重影响[8]。由于二胎政策的开放，越来越多的孕妇选择剖宫产终止妊娠，使剖宫产率逐年上升，CSP的发病率也随之上升[9]，导致RCSP的发生率也呈现上升的趋势。瘢痕子宫与完整子宫结构比较，其瘢痕处肌层薄、收缩差[10]，加上胚胎绒毛侵入血管，若继续妊娠或直接行清宫术会使子宫大出血的发生率增加，因此减少出血量和严重并发症对于RCSP的治疗尤为重要。

RCSP的病因目前尚不明确，可能与CSP病因相似，如由手术操作所致的内膜损伤、剖宫产术后或肌瘤剔除术后子宫切口愈合不良导致[11]；国外学者认为[12-13]主要是再妊娠时受精卵着床于子宫瘢痕处，滋养叶细胞通过子宫切口未彻底愈合而形成缝隙或窦道侵入此处子宫肌层而导致。至今临床对于RCSP仍没有统一的标准化治疗方案，主要包括手术治疗、药物治疗等，但其治疗需根据患者病情选择个体化的方案。

左文莉[14]认为应根据病情需要，选择创伤小而简便的方法治疗CSP，这对RCSP选择治疗方案时亦需如此。因RCSP的孕囊周围血流丰富，直接清宫术会使发生严重并发症如子宫破裂及大出血的风险增加，但高强度聚焦超声消融术将超声波聚焦到胎囊或周围组织，使其发生凝固性坏死并阻断病灶部位的血供[15]，术后再行清宫术，大大降低严重并发症的发生率。先行HIFU辅助治疗后再行清宫术，对于RCSP患者而言，因超声波治疗范围不超过2cm[16]，基本不会对周围组织及超声波经过的组织造成损伤，因此可以达到无创的治疗效果[17]。而此方法能有效清除宫内妊娠组织，避免二次清宫给患者带来的伤害，能够帮助患者尽快康复。本研究通过分析临床上RCSP的两种治疗方法发现，使用HIFU治疗后再行清宫术，出血量少、手术时间短、发生严重并发症的概率低，而且在术后随访中发现，此类患者术后血清β-HCG恢复正常的时间及月经恢复的时间均缩短，这在一定程度上缩短了患者的随访时间，大大节省了患者的精力。虽其住院费用相对于直接清宫而言有所增加，但在一定程度上不会增加患者的经济负担。

本研究仅为单中心研究，未逐一考虑每例操作人员的技术误差，远期随访资料欠缺，后需进一步多中心收集病例资料，加强随访，对HIFU消融术治疗RCSP的远期疗效、再次妊娠结局等行进一步分析。

总之，临床上治疗RCSP时，可先行高强度聚焦超声消融术阻断孕囊周围血供，再行清宫术，可减少术中出血量、减轻患者的损伤，可以有效降低风险，达到快速痊愈，为患者带来更大的治疗效益。