MRI评价急性髌骨外侧脱位25例

刘 潇，史洪建，雷 燕，付 强，傅承霄，徐志涛

急性髌骨外侧脱位(acute lateral patella dislocation, ALPD)多见于青少年和运动员，占膝关节损伤的2%～3%[1]。ALPD损伤后髌骨可“自行复位”，仅靠病史和体征，很难做出准确的临床诊断，且X线、CT一般无阳性发现，ALPD临床漏、误诊率达50%～70%[2]。MRI以其良好的软组织分辨率和多序列成像优势，在骨关节损伤的评价中发挥重要作用，笔者通过回顾性分析25例经临床证实的ALPD患者的MRI影像资料，探讨ALPD的MRI表现及其特点。

1 临床资料

1.1 一般资料 在我院PACS系统中检索2017-03至2019-03膝关节MRI，收集临床病史、体征和MRI表现确诊为髌骨脱位的共28例，剔除3例慢性髌骨脱位(病程大于4周)，入组25例(左膝15例，右膝10例)。其中男20例，女5例，平均21.6岁(12～45岁)，平均病程4.5 d (1 h～21 d)。急性摔伤或扭伤15例，反复扭伤3例，车祸7例；临床表现为外伤后关节肿胀、疼痛、屈伸受限，体征包括压痛、叩击痛、恐惧试验阳性、髌骨研磨试验阳性、骨摩擦感、浮髌征等。

1.2 检查方法 用GE Signa HD 1.5T MR扫描仪、膝关节专用线圈进行图像采集，患者取仰卧伸膝位，使用快速自旋回波序列，包括：矢状位T1WI(700 ms/21.6 ms, 矩阵320×192)、质子+抑脂序列(2400 ms/28.5 ms, 矩阵288×224)、T2WI+抑脂(2300 ms/85.2 ms, 矩阵320×192)，FOV为16×16 cm；冠状位：质子+抑脂序列(3300 ms/28.6 ms)、T2WI+抑脂序列(3300 ms/76.4 ms)；轴位：T2WI+抑脂序列(2460 ms/84.9 ms, 矩阵320×224, FOV16×16 cm)、质子+抑脂序列(3500 ms/26.5 ms)；扫描层厚3～4 mm，层间距0.5 mm。

1.3 影像阅读、测量与分析 由两名有经验的影像科医师，在PACS工作站上对25例ALPD患者的MRI图像进行双盲法阅读、测量与分析。主要观察内容：髌骨支持带复合体(髌骨支持带、髌骨半月板韧带、髌胫韧带)、内侧髌股韧带、股内斜肌、髌骨内外关节面/股骨内外侧髁骨软骨、半月板及关节游离体等，分别对髌骨半脱位及骨软骨、韧带损伤的部位、类型、病理分级进行记录、分析[3]。髌骨脱位测量方法：髌骨最外侧缘与股骨滑车外侧边缘线间距大于6 mm[4]，即诊断为髌骨外侧脱位。

1.4 结果

1.4.1 髌骨内侧稳定结构损伤(图1) 内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament, MPFL)撕裂25例(100%)，其中MPFL近、远段同时撕裂21例，MPFL近段撕裂3例，MPFL远段撕裂1例；内侧髌骨半月板韧带(medial patella meniscal ligament, MPML)撕裂17例(68%)；内侧髌胫韧带(medial patella tibial ligament, MPTL)撕裂19例(76%)；髌骨内侧支持带(medial patellar retinaculum, MPR)撕裂18例(72%)，其中MPR近、远段同时撕裂15例，MPR远段撕裂3例。股内斜肌撕裂22例(88%)，胫侧副韧带撕裂10例。

1.4.2 骨软骨损伤(图1) 股骨外侧髁骨挫伤23例(92%)，髌骨内侧面骨挫伤22例(88%)，股骨外侧髁、髌骨内侧面“对吻性”骨挫伤20例(80%)；骨软骨骨折8例(32%)，其中撕脱性骨折5例(20%)。前交叉韧带髁间嵴止点撕脱性骨折3例(12%)，后交叉韧带股骨外侧髁止点撕脱性骨折2例(8%)。关节大量积液13例(52%)，其中关节内积血8例(32%)；关节内游离体3例(12%)。髌骨半脱位状态13例(52%)。

图1 急性髌骨外侧脱位典型病例

A、B.患者，女，19岁，膝关节急性扭伤1周，MR轴位质子+抑脂序列。内侧髌股韧带远段撕裂(长箭)，髌骨内侧面与股骨外侧髁“对吻性”骨挫伤(虚线箭)，髌骨内侧支持带近、中段撕裂(燕尾形箭)，髌骨半脱位(箭头)；C、D.患者，男，16岁，训练中膝关节损伤5 d；C.MR轴位质子+抑脂序列，内侧髌股韧带远端止点撕脱性骨折(短箭)，内侧髌-股韧带远段、近段撕裂(长箭)，髌骨内侧面骨挫伤(虚线箭)，髌骨半脱位(箭头)；D.CT轴位，髌骨内侧撕脱性骨折(弧形箭)，髌骨半脱位(箭头)；E、F.患者，男，23岁，军事训摔伤膝关节2 d，MR轴位质子+抑脂序列。内侧髌股韧带近、中、远段撕裂(长箭)，髌骨内侧面、股骨外侧髁“对吻性”骨挫伤(虚线箭)，关节囊积血、液-液平面(燕尾形箭)，髌骨半脱位(箭头)；G、H.患者，男，16岁，髌骨撞击伤8 d；G.MR轴位质子像，髌骨内侧关节面、股骨外侧髁“对吻性”骨挫伤(虚线箭)，髌骨内、外侧关节软骨缺损(长箭)，髌骨半脱位(箭头)；H，MR矢状位质子+抑脂序列，关节内游离体(弧形箭)，关节囊大量积液

2 讨 论

2.1 髌骨内侧稳定结构的解剖与生物力学功能 髌骨稳定性主要取决于髌骨周围的骨性结构和肌肉韧带。骨性结构包括股骨滑车形态、髌骨形态与位置、髌股关节形态等。肌肉韧带包括股四头肌和MPFL、髌骨内侧支持带复合体(MPR、MPML、MPTL)、髌骨外侧支持带等。MPFL是限制髌骨外侧脱位的主要韧带，起自于股骨收肌结节与内上髁之间，止于髌骨内侧缘上部[5]，当膝关节屈曲0°～20°时，MPFL阻止髌骨向外脱位的作用力占50%～60%，MPML占24%[6]，因此，MPFL撕裂是ALPD的重要因素[7]，本研究ALPD患者MPFL撕裂率高达100%。

2.2 髌骨外侧脱位的损伤机制 多数学者认为，在屈膝状态下突然发生膝外翻、外旋性扭伤，是导致髌骨外侧脱位的重要机制[8,9]。屈膝外翻性损伤占ALPD的93%[10]，扭伤等低速损伤比暴力撞击等高速损伤更常见[11]。当发生髌骨外侧脱位时，髌骨沿股骨外侧滑车前缘向外移位，导致髌骨与股骨滑车发生骨软骨损伤，当髌骨“自动”复位时，同样可导致类似损伤[8,9]，本研究ALPD患者骨软骨损伤达到80%以上。

2.3 急性髌骨外侧脱位的MR诊断要点

2.3.1 “对吻性”骨挫伤与骨软骨损伤 当髌骨外侧脱位时，髌骨内侧面下缘与股骨外侧髁前缘撞击，导致“对吻性”骨挫伤。髌骨、股骨骨软骨损伤包括骨软骨骨折、撞击性骨挫伤，MR表现为关节表面边缘不规则、毛糙，关节面下斑片状骨髓水肿[12]。ALPD股骨外侧髁骨挫伤的发生率为80%～100%，髌骨内侧面骨挫伤发生率为41%～61%[8,12]，骨软骨骨折发生率约25%[13]。本组股骨外侧髁骨挫伤、骨软骨骨折的发生率与文献[14]相似，而髌骨内侧面骨挫伤检出率明显高于文献报道，可能与髌骨骨挫伤骨髓水肿范围较小、程度轻微，以及早期文献使用序列的检出敏感较低有关。骨挫伤所致骨髓水肿可因受伤间隔时间延长逐渐消退[14]，非急性期患者骨挫伤，尤其是髌骨“自动”复位的病例，MR表现可不明显，易导致漏、误诊。ALPD与膝关节轴移性损伤均可导致股骨外侧髁骨挫伤，当髌骨内侧面下缘骨损伤轻微、征象不明显时，两者较难鉴别，但ALPD股骨外侧髁骨挫伤的位置更靠前、更靠上，骨髓水肿形状似水平排列的椭圆形[2,8]，可作为鉴别点。

2.3.2 MPFL、髌骨内侧支持带复合体损伤 MPFL、髌骨内侧支持带复合体损伤的性质和程度，对确定外科治疗计划具有重要意义，并且撕脱性骨折是慢性髌骨不稳定的重要因素[14,15]。MPFL、髌骨内侧支持带复合体，在MR上均表现为带状低信号，最佳显示序列是轴位T2WI+抑脂序列[14]。当ALPD发生MPFL撕裂、断裂时，可导致髌骨内侧稳定性减弱[16]，ALPD导致MPFL损伤的发生率为82%～100%[8,12,17]，但MPFL损伤的位置，文献报道差异较大。Balcarek等[19]认为，MPFL损伤62%发生于股骨大收肌结节附着点(近端)，19%发生于髌骨附着处(远端)。Guerrero等[17]研究发现，MPFL撕裂26%位于近段，47%位于远段，近、远段同时发生者占13%。郑雷等[18]认为，青少年ALPD以远段撕裂多见，成人以近段多见。本研究显示，ALPD导致的MPFL、髌骨内侧支持带复合体撕裂，以近、远段同时发生撕裂较为多见。

2.3.3 关节内积血、关节内游离体 膝关节积液MRI评估指标主要包括：正中矢状位髌上囊液体深度≥4 mm,矢状位膝关节外侧隐窝液体深度≥10 mm；关节积血MR表现为关节囊内“液-液平面”、或“脂-血征”[14]。本研究结果发现，52%患者发生关节大量积液，关节积血达32%，关节内游离体有12%，分别位于髌上囊、股骨外侧髁隐窝、髌下囊。

2.3.4 髌骨半脱位 大多数ALPD患者的髌骨处于半脱位或髌骨倾斜状态，主要因为MPFL、髌骨内侧支持带复合体撕裂、关节积液，使髌骨脱离滑车沟，并向外移位[8,12,14]。本研究中，髌骨处于半脱位状态的有13例，其中11例存在MPFL、髌骨内侧支持带复合体远端止点Ⅲ度损伤或撕脱性骨折，2例仅为MPFL近段完全撕裂；Ⅱ度以下MPFL、髌骨内侧支持带复合体撕裂者髌骨处于正常位置。因此，髌骨是否处于半脱位状态可作为评价髌骨内侧稳定结构损伤严重程度的参考指标[16]。

ALPD是髌骨脱位的常见损伤类型，MPFL、髌骨内测支持带复合体撕裂，髌骨内侧面与股骨外侧髁前缘“对吻性”骨挫伤，关节内积血、游离体及髌骨半脱位是ALPD主要的损伤形式，MRI以其良好的软组织分辨率和多模态成像优势，能清晰地显示ALPD导致的膝关节结构和功能异常，可为ALPD的诊断及临床治疗提供可靠依据。