超声引导下麻醉肿胀液在下肢曲张静脉泡沫硬化剂注射中的应用

林奕辰， 郭平凡

下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病，常见的曲张血管为大隐静脉及浅静脉。发病常与年龄、职业、性别和妊娠等相关。由于静脉瓣膜功能不全引起静脉血回流、静脉高压，加之静脉壁薄弱，常伴随静脉曲张、疼痛、腿部色素沉着、瘙痒、湿疹样改变等表现，严重者甚至皮肤破溃、坏死[1]。常见的治疗方法有大隐静脉高位结扎剥脱术、浅静脉剥脱术、射频消融、激光和泡沫硬化剂治疗等。目前，静脉曲张的治疗方法日益改进，对微创手术和患者的术后生活质量的要求也逐渐增高。本次研究主要探讨麻醉肿胀液在下肢曲张静脉泡沫硬化剂中的应用价值。

1 对象与方法

1.1对象 选取2015年1月-2017年12月收治的拟行下肢曲张静脉泡沫硬化剂注射的患者400例，男性90例，女性310例，年龄(30.83±6.88)岁(19～45岁)，病程(1.45±0.47)年(0.8～2.5年)。按随机数字表法分为观察组(超声引导下肿胀麻醉下行下肢曲张静脉泡沫硬化剂注射)和对照组(超声引导下行曲张静脉泡沫硬化剂注射)，每组200例。观察组男性30例，女性170例，年龄(29.05±6.65)岁，病程(1.38±0.46)岁；对照组男性60例，女性140例，年龄(32.60±6.79)岁，病程(1.52±0.47)岁。两组患者的一般资料比较，差别均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)确诊为下肢静脉曲张，属于CEAP分级2级[2]；(2)对本次使用肿胀麻醉液的相关药物及泡沫硬化剂无过敏或耐受现象；(3)既往无手术及硬化剂治疗病史；(4)下肢深静脉功能正常；(5)符合伦理道德，患者知情同意。排除标准：(1)患有严重血液系统疾病或肝、肾、心等重要器官疾病的患者；(2)患有神经系统疾病或意识障碍性疾病，无法行走、腓肠肌功能不全者；(3)有慢性疼痛史；(4)有深静脉压迫或狭窄、下肢静脉血栓、血管畸形等疾病。

1.2方法

1.2.1仪器 采用多普勒超声仪(ACUSON Oxana 1，美国Siemens公司)进行检测，L18-6线阵探头，在超声辅助下对曲张静脉进行标志。观察组患者取仰卧位，皮肤常规消毒，配好500 mL麻醉肿胀液(肾上腺素0.2 mg、2%利多卡因20 mL、碳酸氢钠10 mL及0.9%生理盐水470 mL)备用。使用4～5个5.5号头皮针分点在下肢各处已标志好的曲张静脉予超声下行静脉穿刺，回抽见血后固定头皮针。使用20 mL针筒及麻醉穿刺针抽适量肿胀麻醉液，在超声实时观察下将肿胀液注入静脉周围，观察到曲张静脉被肿胀液包围，被压瘪即可。静脉与针头紧贴，且针头在血管内，回抽见血。然后使用Teaasri法将1 mL的液体聚多卡醇和4 mL的空气通过三通开关充分混合，按1∶4混合成白色泡沫，将配好的硬化剂往头皮针内注射，超声下见泡沫硬化剂弥散良好，静脉闭合。如此反复，所有标记好的曲张静脉均打好硬化剂，足部反复背屈，抬高术肢15 min后，予弹力绷带加压包扎下肢。对照组患者未注射肿胀液，余操作过程同观察组。

1.2.2观察指标 两组患者于术后24 h依据视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)测定疼痛程度，收集术后1月后的情况、术后并发症及术后1年彩色多普勒超声情况。

2 结 果

2.1术后24 h疼痛VAS评分 观察组为(2.1±1.3)分，对照组为(5.8±1.7)分，两组比较差别具有统计学意义(P<0.05)。

2.2术后1月随访情况 在术后并发症方面，两组在血肿和局部感染方面差别无统计学意义，但观察组术后血栓性静脉炎及皮肤色素沉着发生例数较少，两组差别有统计学意义(P<0.05)。术后1年，彩色多普勒超声检查结果显示，观察组曲张静脉复发率低，大隐静脉复发方面两组差别有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组术后并发症及术后复发率比较

表中数据为n(%). 与观察组比较，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

3 讨 论

早在70多年前，静脉曲张已开始使用化学硬化剂治疗。术者常通过血管内注射化学硬化剂或泡沫硬化剂来引起静脉血管内的内皮细胞损伤，进而引起血管壁损伤，管腔内产生局部血栓，受损静脉最终转化为纤维束，进而闭塞[3]。近年来，随着泡沫硬化剂的出现，且可在超声引导下进行注射，使得硬化治疗成效大大提高。超声引导可使操作者更好地观察静脉及静脉血流动力学、观察并监控注射过程及弥散范围，使治疗更精确。泡沫硬化剂现已成为治疗任何类型静脉曲张的适宜选择。由于本研究所收集的患者静脉曲张程度均相对较轻、直径较小，故采用1%聚多卡醇硬化剂，通过Teaasri法将1 mL的液体聚多卡醇和4 mL的空气通过三通开关充分混合，形成泡沫硬化剂进行治疗[4]。

近年，肿胀麻醉技术广泛应用于血管、乳腺、整形科等手术应用中。它是一种局部麻醉方式，肿胀液为含有少量肾上腺素、罗哌卡因或利多卡因、碳酸氢钠的生理盐水，可起到止血、减轻疼痛、分离组织等作用[5]。其麻醉机制如下：(1)注射到皮下，肿胀液产生压力使组织间隙肿胀，达到解剖分离；(2)在静脉手术中，肿胀液打入血管周围，产生组织肿胀压力增高，压迫静脉，从而降低出血；(3)少量的肾上腺素定向释放，有收缩血管、减少出血的功能，同时可延长麻醉功效；(4)碳酸氢钠能中和缓解酸性麻醉药物带来的疼痛不适。

与传统手术方法比较，泡沫硬化剂除了能满足广大女性对美的追求外，还能减少神经损伤、缩短手术时间、减少创伤，具有高效、经济、美观的优点。但存在以下缺点：(1)过敏性反应，表现为荨麻疹、严重的有喉头水肿、过敏性休克表现；(2)深静脉血栓或肺栓塞；(3)一过性视觉障碍、头疼、短暂性脑缺血发作；(4)血肿、色素沉着；(5)皮肤坏死、溃疡；(6)血栓性静脉炎[3]。因此，在满足患者对美的追求的同时，临床医师应努力降低硬化剂并发症的发生率。

本研究通过研究联合肿胀麻醉技术和泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，从而降低硬化剂治疗并发症的发生率，对于使用硬化剂相关药物出现耐受或过敏、深静脉功能异常、有高危血栓风险的患者，临床上并不推荐使用硬化剂治疗，以免发生意外。本研究也排除此类患者。其他并发症如下：(1)血肿。考虑与注射部位相关，刺破静脉所致。超声引导下进行注射可在一定程度上减少血肿的发生率。另外，联合麻醉肿胀液的使用可以较好地压迫、收缩静脉，也减少了血肿的发生率。本研究中两组患者的血肿发生率差别并无统计学意义，考虑与不同操作者的穿刺技术以及研究例数不多有关。(2)血栓性静脉炎。此并发症较为常见。硬化剂注射入曲张静脉后，引起血管内膜损伤，继而形成血栓和炎症反应，常发生于硬化剂注射后。表现为静脉走行区出现红肿、发热、疼痛、按压痛等不适。使用肿胀麻醉液后，除了能使管壁与硬化剂更充分地接触外，还起到很好的压迫作用，使静脉更快地闭合，减少血栓的发生。同时，肿胀麻醉液中含有罗哌卡因，麻醉持续时间较长，能缓解硬化剂注射后血栓性静脉炎引起的疼痛不适，故术后24 h内，两组患者的痛感有一定区别。(3)色素沉着、皮肤坏死及溃疡。硬化剂治疗后，常因硬化剂的外渗引起周围皮肤坏死，血栓性静脉炎形成，炎性物质刺激黑色素生成，血栓机化后引起的含铁血黄素的沉积形成黑色或黄色的色素沉着。在超声引导下，一定程度减少了硬化剂外渗。在推注麻醉肿胀液后，静脉被压瘪，一定程度上减少了硬化剂的用量，硬化剂外渗也明显减少，一定程度上缓解了因硬化剂外渗导致的疼痛。同时，使用麻醉肿胀液减少了血栓静脉炎的发生，色素沉着较对照组大大减少。(4)局部感染。考虑与手术部位消毒不当有关。建议使用无菌彩超探头保护套及无菌耦合剂或碘伏替代耦合剂来减少局部感染的发生率。(5)静脉曲张复发。本研究中，使用麻醉肿胀液后，静脉曲张复发率较单纯使用硬化剂治疗的少。考虑与麻醉肿胀液能起到良好的压迫作用、能使硬化剂血管内壁充分接触、充分破坏，闭合率更高相关。(6)深静脉血栓或肺栓塞及一过性视觉障碍、头疼、短暂性脑缺血发作。对于有高危血栓风险的患者，不建议行硬化剂治疗。在硬化剂注射后，足部反复背屈、术后弹力绷带或弹力袜机械压迫，嘱咐患者多进行行走锻炼促进血液回流，减少血栓的发生率。对于一过性视觉障碍、头疼、短暂性脑缺血发作等神经病变，考虑气体栓塞引起，故术中抬高患肢15 min，使气体多停留在远端，待硬化剂恢复液态后再放下患肢，减少气体进入深静脉。笔者认为，麻醉肿胀液的使用，在一定程度上可减少硬化剂的用量，减少血栓的发生，减少气体进入深静脉，能很好地降低血栓及神经病变的发生率。但考虑此类并发症较少，本研究未予以观察，可待日后扩大研究对象例数再做进一步探讨。

综上所述，在硬化剂治疗之前，在曲张静脉周围注射适量麻醉肿胀液，有以下优点：(1)可使曲张静脉得到更为充分的压迫，硬化剂和管壁更充分的接触，使得血管壁破坏也更为充分，减少血栓性静脉炎的发生，形成纤维条索，闭合率更高，复发率较低。(2)可充分地止血、压迫出血点、减少术后穿刺处渗血出现，减少血栓性静脉炎的发生；(3)麻醉肿胀液围绕在静脉周围，一定程度上减少硬化剂外溢所造成的色素沉着；(4)一定程度上缓解患者治疗上的疼痛、操作简单安全、方便，提高患者的舒适度，值得临床推广。