温阳化气法治疗肾阳虚型精癃临床疗效观察

薛云峰

（山西中医学院附属医院，山西太原030024）

温阳化气是张仲景治疗小便不利的基本方法，五苓散是温阳化气法的代表方剂，在《伤寒》《金匮》中运用温阳化气之五苓散治疗小便不利的条文共有8条之多，五苓散的主症为小便不利，伴随症状有烦渴、汗出而渴、欲得饮水等。膀胱气化是水液代谢的重要过程，膀胱气化失司；水液代谢障碍，水饮蓄于膀胱不得通利，是小便不利发生的重要原因。

精癃是以小便不利为特征的一组临床症状，临床特点以尿频、夜尿次数增多、排尿困难为主，与良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）表现类似。精癃常见于中老年男性，年龄与发病率密切相关，年龄每增加10岁，发病率增加10%，80岁以上的老年人发病率约为80%［1］。在我国精癃的发病率高，一项涉及国内6个城市60岁老年男性（3661例）的调查发现约一半人患有精癃（患病率约 43.68%），上海市 68.3%老年男性患有精癃［2］。精癃严重危害中老年男性的健康，运用中医药治疗精癃迫切需要。我科室运用张仲景温阳化气法治疗32例阳虚型精癃效果显著，现将临床资料以及治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取 2016年 5月-2018年 5月于山西省中医学院附属医院就诊的64例肾阳虚型精癃患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组各32例。治疗组:年龄 50～80 岁，平均（61.2±3.5）岁；病程 2 个月～6 年，平均（3.2±1.5）年。对照组:年龄 51～83 岁，平均（62.4±4）岁；病程 3 个月～7 年，平均（3.4±1.7）年。两组间年龄、病程等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 西医诊断标准 参考《吴阶平泌尿外科学》［3］BPH的诊断标准、病史，结合辅助检查确诊。①病史:夜尿增多、尿频、尿急、排尿困难等；②直肠指诊、彩超、残余尿、尿流动力学等检查。

1.1.3 中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［4］中癃闭的诊断标准，主症:小腹坠胀，小便欲解不得出，或滴沥不爽，排尿无力。次症:腰膝酸软，精神萎靡，食欲不振，畏寒肢冷；舌苔淡薄、苍白，脉沉细。主症必备加次症2项，结合舌脉可辨为肾阳虚证。

1.1.4 纳入与排除标准 纳入标准:①年龄50～83岁；②符合BPH诊断标准；③中医辨证为肾阳虚证；④患者签署知情同意书。排除标准:①伴有严重心、脑、肾等重要脏器功能障碍者；②合并外伤、手术、肿瘤、神经源性等原因导致排尿困难者；③对所用药物过敏者；④不能坚持治疗方案者。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 治疗组给予我科温阳化气基本方治疗。处方组成:桂枝10 g，肉桂5 g，茯苓10 g，炒白术 10 g，泽泻 10 g，猪苓 10 g，瞿麦 20 g，萹蓄20 g，木通10 g，生甘草6 g。气血不足加党参10 g，生黄芪 20 g，绞股蓝 20 g，熟地 20 g，当归 10 g，白芍10 g，川芎 10 g；兼瘀加川牛膝 10 g，桃仁 10 g，红花5 g，赤芍10 g，土鳖虫10 g；兼热加滑石10 g，栀子10 g，车前草30 g；兼肝郁加当归10 g，白芍10 g，柴胡 10 g，薄荷（后下）15 g。每日 1剂，早晚分服，每次100 mL。对照组给予常规西药治疗。盐酸坦索罗辛缓释胶囊（商品名:哈乐，安斯泰来制药，国药准字 H20000681，规格每粒 0.2 mg）口服，每天1次，每次1粒。非那雄胺片（商品名:保列治，杭州默沙东制药，国药准字J20150143，规格:每片5 mg），每天1次，每次1片。两组均治疗1个月。

1.2.2 观察指标 治疗后两组的临床有效率，国际前列腺症状（IPSS）评分、生活质量指数（QOL）评分、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）、中医证候评分（主症记4分，次症每项记2分）、两组治疗期间不良反应发生情况。不良反应主要包括腹泻、恶心和性欲减退等。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效标准

痊愈:患者自行排尿畅通，IPSS评分下降90%以上；有效:患者自行排尿基本畅通，IPSS评分下降50%～89%；好转:排尿症状部分好转或减轻，IPSS评分下降15%～49%；无效:患者的各临床症状均未改善，IPSS评分下降不足15%。

2.2 疗效观察

2.2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为90.6%，对照组总有效率为81.3%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。结果见表 1。

表1 两组临床疗效比较 （例）

2.2.2 两组 IPSS 评分、QOL 评分、Qmax、PVR 比较 结果见表2。

表2 两组间IPSS、QOL、Qmax、PVR 比较 （±s）

表2 两组间IPSS、QOL、Qmax、PVR 比较 （±s）

注:与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05

组别 例数 时间 IPSS评分（分） QOL评分（分） Qmax（mL/s） PVR（mL）对照组 32 治疗前 26.18±4.89 4.48±1.89 10.53±0.84 69.35±5.58治疗后 18.34±3.571） 2.44±2.171） 13.07±1.291） 19.13±1.271）治疗组 32 治疗前 26.37±4.22 4.32±1.12 10.11±0.87 67.67±6.231治疗后 14.53±3.411）2） 2.23±1.411）2） 14.23±1.301）2） 11.59±2.451）2）

由表2可见，两组间治疗前IPSS评分、QOL评分、Q max、PVR 比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组治疗后IPSS评分、QOL评分、PVR均下降，Qmax上升，与本组治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后治疗组IPSS评分、QOL 评分、PVR 均低于对照组，Qmax高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。

2.2.3 治疗组治疗前后中医证候评分比较 治疗组治疗后中医证候评分较本组治疗前明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 治疗组治疗前后中医证候评分比较 （分，±s）

表3 治疗组治疗前后中医证候评分比较 （分，±s）

注:与本组治疗前比较，1）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 32 8.24±2.22 3.13±1.411）

2.3 不良反应

治疗期间，治疗组未出现明显不良反应情况；对照组反馈性欲下降2例，未见恶心、腹泻等。

3 讨论

精癃主要病机是年老肾气虚衰、膀胱气化失司，以及湿热、瘀血、肝郁等病理因素共同作用所致［5］。年龄与精癃的患病率密切相关，中老年男性随着年龄增长出现小便不利几率高，基本符合患者阳气（肾气）渐衰的生理现象［6］。

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，这是《内经》描述水液代谢的基本过程，水液代谢与肺、脾、膀胱密切相关，也与肾脏、三焦密切相关。

五苓散一方出自《伤寒论》，主要用于太阳蓄水证，是治疗小便不利的良方。现代诸多医家认为五苓散可以调节水液代谢，其组方与《内经》理论一致［7］。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝组成，方中茯苓甘淡，健脾渗湿利水，是利水除湿之要药，《本草纲目》言其“滋水之源而下降”；猪苓开腠理、利小便，与茯苓同功，且利水消肿之力较茯苓更甚；泽泻甘寒，利水渗湿泄热，能通行小便，化决渎之气，为利水第一佳品，《得配本草》云“走膀胱开气化之源，通水道降肺金之气”。茯苓、猪苓、泽泻三药相须为用，淡渗利水，通调三焦而利小便。白术甘温，“为补气健脾第一要药”，能补脾燥湿利水，上助脾气以散精，下助胃气以传糟粕，《本经逢原》云“脾土旺则津液升而精微上，浊气降而糟粕输”。桂枝辛温通阳，入肺、脾、肾三经，能升能降，张仲景用苓桂术甘汤取桂枝升散，用桂枝加桂汤取桂枝降逆，桂枝一药可助脾气以运化水湿、升精气于肺，行肺气使水津散布，降肺气通于膀胱，温肾阳以助膀胱气化，使津液不至凝滞不行，又能通达三焦，暗合“水津四布、五经并行”之理，是五苓散之要药，也是温阳化气法之要药。桂枝与茯苓、猪苓、泽泻相合以通利水道，与白术相合健脾利水，主水之源，五药同用可使水津代谢正常，小便不利自除。