腰椎间盘突出症患者疼痛与睡眠质量的相关性研究*

易 端 朱 薇 孟秀丽 刘晓光 李水清 祝 斌 贾东林

(北京大学第三医院疼痛医学中心，北京 100191)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)可导致慢性下腰痛(chronic low back pain，CLBP)，在中国有约20%的CLBP是由LDH所致[1]。有大量研究表明，50%以上CLBP患者存在严重睡眠问题，且CLBP患者的睡眠质量与疼痛强度等因素密切相关，而严重的睡眠障碍也会增加发生焦虑、抑郁风险，并最终影响CLBP患者的康复[2～5]。针对性分析LDH患者睡眠质量及其与疼痛等因素相关性的研究很少。本研究选取2019年3～4月在我中心住院行微创手术治疗的LDH患者，通过调查问卷方式收集患者疼痛及睡眠质量相关评分资料，旨在调查LDH患者的疼痛以及睡眠状况，并分析疼痛部位以及强度等因素与睡眠质量的相关性，进一步探讨影响睡眠质量的相关因素，以便后期在此基础上采取相应干预措施改善LDH患者的睡眠质量。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用方便取样法，选取2019年3～4月在我中心住院治疗的腰椎间盘突出症患者作为研究对象。

纳入标准：年龄≥18岁；根据症状、体征和影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出症；日常沟通无障碍。

排除标准：并发恶性心律失常、严重心力衰竭、心源性休克、猝死等严重并发症；由于认知、精神状态等问题无法完成调查；拒绝或不能配合调查以及签署知情同意；在诊断为LDH前即诊断为睡眠障碍。

1.2 研究方法

采用问卷调查法，问卷内容主要包括一般资料调查表、疼痛相关数字评价量表(Numeric Rating Scale，NRS)和睡眠相关匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)三部分。

1.2.1 一般资料调查表 主要包括年龄、性别、入院诊断、病程等方面资料。

1.2.2 NRS 用0～10的数字表示“无痛”到“最痛”的疼痛程度，数字越大表示疼痛程度越重，该量表在评估疼痛强度中有较好的信度和效度[6]。记录患者腰部和腿部在近1个月以来疼痛最重时评分(NRS1mon-max)、近1个月以来疼痛最轻时评分(NRS1mon-min)、近1个月平均疼痛评分(NRS1mon-avg)以及近24 h平均疼痛评分(NRS24h-avg)。

1.2.3 PSQI PSQI适用于睡眠障碍、精神障碍以及一般人群睡眠质量评估[7]，刘贤臣等[8]将该量表译成中文，用于临床研究，具有较高的信度和效度，适合我国患者睡眠质量评估。PSQI主要用于评估被试者最近1个月内的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，这里仅使用18个自评条目。18个条目组成7个成分，每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21，得分越高，表示睡眠质量越差[7,8]。以PSQI总分≤7分为睡眠质量正常，>7分为低睡眠质量[8]。

1.3 资料收集

在我中心病房选取符合纳入和排除标准的新入院患者，调查员向患者讲解调查目的和填写要求，征得患者知情同意后发放调查问卷。问卷由患者独立完成，调查员可对患者提出的关于问卷的疑问给予解释。填写完毕后调查员检查问卷填写是否真实、完整，检查无误后当场收回。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

100例完成调查，男56例，女44例，年龄(48.6±16.9)岁，病程(6.1±7.3)月。

2.2 腰椎间盘突出症患者疼痛及睡眠状况

腰痛和腿痛NRS评分以及PSQI总分及7个维度评分见表1。结果显示：腰痛NRS1mon-avg为3.0±2.6，腿痛NRS1mon-avg为5.3±2.4，腿痛大于腰痛(t=-6.210，P=0.000)；PSQI总分为7.2±4.3，100例中睡眠质量差者(>7分)43例(43.0%)，睡眠质量正常者(≤7分)57例(57.0%)。

表1 腰椎间盘突出症患者NRS和PSQI评分(n=100)

NRS1mon-max：近1个月以来疼痛最重时评分；NRS1mon-min：近1个月以来疼痛最轻时评分；NRS1mon-avg：近1个月平均疼痛评分；NRS24h-avg：近24 h内平均疼痛评分

2.3 腰椎间盘突出症患者睡眠质量与疼痛的相关性分析

PSQI总分与NRS各维度评分的相关性分析结果见表2。结果显示：PSQI总分与腿痛各维度NRS评分(NRS1mon-max、NRS1mon-min、NRS1mon-avg和NRS24h-avg)均呈正相关，且相关强度为弱～中度，而PSQI总分与腰痛NRS评分之间无明显相关性。结果表明，腿部疼痛越严重的患者，睡眠质量越差。

表2 腰椎间盘突出患者NRS评分与PSQI总分的相关性分析

NRS1mon-max：近1个月以来疼痛最重时评分；NRS1mon-min：近1个月以来疼痛最轻时评分；NRS1mon-avg：近1个月平均疼痛评分；NRS24h-avg：近24 h内平均疼痛评分

2.4 腰椎间盘突出症患者腿痛NRS评分与PSQI各维度评分的相关性分析

腿痛NRS评分分别与PSQI的7个维度的相关性分析结果见表3。结果显示：腿痛NRS评分(NRS1mon-max、NRS1mon-min、NRS1mon-avg和NRS24h-avg)与PSQI中睡眠质量、入睡时间、睡眠时间以及睡眠效率4个维度呈正相关，且相关性强度为弱～中度，而与睡眠障碍、催眠药物以及日间功能障碍3个维度无明显相关性。

2.5 腰椎间盘突出患者睡眠质量的影响因素分析

将腿痛各维度NRS评分作为自变量，以PSQI总分作为因变量，应用线性回归分析探索影响患者睡眠质量的疼痛相关因素，见表4。结果显示：仅有腿痛NRS1mon-avg是影响PSQI评分的因素(R2=0.124，P<0.05)，即腿痛NRS1mon-avg可解释12.4%的腰椎间盘突出患者睡眠质量的变化。

表3 腰椎间盘突出症患者PSQI各维度评分与腿痛NRS评分的相关性分析

NRS1mon-max：近1个月以来疼痛最重时评分；NRS1mon-min：近1个月以来疼痛最轻时评分；NRS1mon-avg：近1个月平均疼痛评分；NRS24h-avg：近24 h内平均疼痛评分

表4 影响腰椎间盘突出症患者睡眠质量的线性回归分析

NRS1mon-avg：近1个月平均疼痛评分

3 讨论

研究表明，CLBP患者常伴随严重睡眠障碍，睡眠障碍严重程度与疼痛强度呈正相关，患者常面临入睡困难、睡眠时间减少、睡眠质量及效率下降、日常活动功能紊乱等多方面睡眠问题[4,9,10]。LDH是CLBP的最常见发病原因之一，但目前缺乏关于LDH人群睡眠质量及其与疼痛相关性的调查研究。本研究通过调查分析住院LDH患者睡眠质量与疼痛状况，结果显示，LDH患者PSQI总分为7.2±4.3，其中睡眠质量差(PSQI总分>7分)的患者占比高达43%，远高于国内常模调查结果[11,12]，说明LDH患者可能存在睡眠障碍问题。本研究结果与Kose等[3]关于LDH患者CLBP与睡眠质量的相关调查结果相似(PSQI总分6.7±4.1)，但该研究并未具体列出睡眠障碍患者的比例。另外，大量文献报道的CBLP患者中睡眠障碍的比例超过50%，高于本研究结果[4,10,13]，推测原因可能与纳入人群以及睡眠质量评价指标不一致有关：本研究人群集中于LDH患者，而其他研究人群为CLBP患者；另外，本研究选用PSQI作为睡眠质量评估指标，而其他研究中睡眠评价指标多样，包括失眠严重指数量表和PSQI等。

目前，大部分研究将LDH患者疼痛程度进行单一评估，而实际上LDH患者腰痛和腿痛常同时存在，且两者疼痛程度常不一致，疼痛强度在病程不同时期也常发生变化，因此，如果针对不同时期、不同程度以及不同部位的疼痛进行针对性分析可能会更为精确[14,15]。本研究的重要创新点之一就是针对性分开分析腰痛和腿痛NRS评分与PSQI总分的相关性，并将NRS分为近1个月以来疼痛最重时评分、近1个月来疼痛最轻时评分、近1个月平均疼痛评分以及近24 h内平均疼痛评分4个维度进行详细评估。Kose等[3]的研究表明：LDH患者疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)与PSQI呈正相关(r=0.23，P=0.039)，即疼痛强度越高，睡眠质量越差，但该研究中VAS评分为总体评分，未具体分析腰痛和腿痛VAS评分与PSQI的相关性。本研究结果显示：PSQI与腿痛NRS评分(NRS1mon-max、NRS1mon-min、NRS1mon-avg和NRS24h-avg)呈弱～中等强度正相关，而PSQI总分与腰痛NRS评分之间无相关性。但是Stubbs等[9]的研究显示，慢性腰痛与睡眠障碍存在显著正相关性，此结果与本研究结果不同，推测原因可能在于受试人群选择不一致，Stubbs等选择CLBP患者，而本研究选择拟住院手术治疗的LDH患者，LDH患者最主要的症状是由于脊神经根压迫或刺激所致的下肢根性疼痛，腿痛一般重于腰痛，患者甚至可无腰痛症状，而拟行手术治疗患者腿痛更为严重，腿部根性疼痛也是重要手术指征之一[14～16]。本研究结果同样也证实患者腿痛各维度NRS评分均高于腰痛NRS评分(例如，腿痛NRS1mon-avg5.3±2.4>腰痛NRS1mon-avg3.0±2.6，t=-6.210，P=0.000)，这与其他相关研究一致[14,15]。而CLBP主要表现为慢性腰痛，伴或不伴下肢疼痛，而且CLBP发病原因复杂多样，LDH仅为其中一部分原因[17]。因此，本研究仅观察到LDH患者中腿痛NRS评分与PSQI总分呈正相关，即腿痛越重，睡眠质量越差。另外，进一步线性回归分析结果显示：腿痛NRS评分中只有NRS1mon-avg是影响睡眠质量的因素(R2=0.124)，原因可能在于PSQI反映的是近1个月内的睡眠状况[7,8]，而NRS1mon-avg评估的也是近1个月内的疼痛状况，因此与实际情况相符，也提示临床上评估LDH患者睡眠质量影响因素时选择腿部近1个月内平均疼痛评分可能更为合适。

腿痛NRS评分与PSQI各维度评分的进一步相关性分析结果显示：腿痛NRS评分主要影响PSQI的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间和睡眠效率4个维度，而与睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍3个维度无关。具体原因并不清楚，推测可能原因在于前4个维度可直接体现患者睡眠质量，而剩余3个维度并不是反映睡眠质量本身，而是主要调查可能影响睡眠质量的因素(如呼吸不畅、咳嗽、感觉冷或热等)以及低睡眠质量造成的结果(比如白天有无疲乏、精力不足等情况)[8]。

本研究的局限性主要在于纳入的是单个医学中心的100例住院LDH患者，数据量较小且存在一定选择偏倚，后期应纳入门诊、社区等其他途径以及多中心患者进一步扩大研究。另外，本研究主要探讨LDH患者疼痛与睡眠障碍的相关性，但是睡眠障碍影响因素众多，后续可加入其他相关影响因素进行进一步研究。

综上所述，腰椎间盘突出症患者常伴有睡眠障碍问题，腿部疼痛与睡眠质量差之间存在正相关关系，即腿部疼痛越严重，睡眠质量就越差。而腿部近1个月平均疼痛评分是腰椎间盘突出患者睡眠质量的影响因素。因此，临床上应密切关注腰椎间盘突出症患者疼痛以及睡眠质量问题，并采取相应措施积极干预。