骨盆后路跨骶骨的髂骨间钢板联合前路外固定治疗Tile C型骨盆骨折

郭晓泽，章 莹，黄显华，李宝丰，王 非，王新宇，陈辉强，吴 优

骨盆骨折是一种高能量的严重创伤，约占全身骨折的3%[1]，多由交通事故高速碰撞、高处坠落所致，易合并血管盆腔脏器或脊髓颅脑损伤，致残率和病死率很高。目前骨盆骨折的治疗主要以保守治疗、内固定和外固定手术3 种方法为主。传统保守疗法包括手法复位石膏固定、牵引、骨盆悬吊等，常因骨折复位不良而引起骨盆畸形、双下肢不等长等并发症。在骨盆骨折早期进行手术治疗，可以有效缩短住院和卧床时间，允许患者尽早开展功能锻炼，减少并发症。近年来随着对骨盆骨折认识的不断深入，尤其在骨盆解剖和生物力学研究、影像学技术、治疗器械等方面的发展，人们对不稳定性骨盆骨折采取更加积极的手术治疗（如前后环联合切开复位），降低了患者的死亡率和致残率[2-3]。但这些术式存在创伤大、出血多等缺点。本研究回顾性分析南部战区总医院2014年9 月至2018 年9 月采取骨盆后路跨骶骨的髂骨间钢板联合前路外固定治疗的29例Tile C型骨盆骨折患者的临床资料，总结这一术式的可行性和临床疗效，旨在为不稳定性骨盆骨折的手术治疗提供新的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①Tile C 型骨盆骨折患者；②年龄18～60 岁；③随访资料完整。排除标准：①受伤3周以上的陈旧性骨折患者；②伴有骶尾部皮肤软组织挫伤、褥疮等不允许行后路切开内固定的合并症；③伴有严重心肺功能障碍、无法耐受手术者；④病理性骨折患者。

本组患者29 例，其中男18 例，女11 例。年龄19～58 岁，平均（35.1±5.8）岁。所有患者均为新鲜骨折。致伤原因：车祸伤19 例、高处坠落伤10例；Tile 分型：C1 型12 例、C2 型15 例、C3 型2 例；合并伤：颅脑损伤4例、失血性休克4例、股骨干骨折2例、胫腓骨骨折4例、腰椎骨折8例、跟骨骨折3例；受伤至入院时间1～36 h，平均15 h。

患者入院后拍摄骨盆正位X 线片，明确骨盆骨折大体情况，同时行骨盆CT 三维重建，进一步明确诊断及骨折类型。对15 例骶髂关节垂直移位患者进行股骨牵引，牵引重量为体重的1/8～1/6，复查牵引状态下的骨盆正位X 线片，观察牵引效果，待骶髂关节完全复位或基本复位后进行手术。

1.2 手术方法

1.2.1 骨盆后路跨骶骨的髂骨间钢板置入 全身麻醉或腰硬联合麻醉下患者取俯卧位。取髂后上嵴外侧切口，于双侧髂后上棘外侧分别取长约3 cm的纵行切口，双侧髂后上棘皮下做通道，选取合适长度的重建钢板，预弯后置入皮下通道，顶棒向前内方向推挤接骨板，使其紧贴一侧髂后上棘，以2枚螺钉固定接骨板的一端于髂骨上，透视证实骨折无垂直移位后同样通过顶棒推挤接骨板的另一端并用螺钉固定。对于术中解除牵引后骶髂关节出现垂直移位的患者，助手牵引患者下肢，透视证实复位满意后固定接骨板的另一端。维持骨盆后环完整性。

1.2.2 前路骨盆外固定架置入 患者由俯卧位改为仰卧位。于骼前上棘后方作小切口，长度约1.5 cm，钝性分离皮下组织直至髂骨。X线透视监测下置入导针、开口，于髂棘两侧各拧入2枚外固定螺钉，由两侧髂棘向中间推挤，以连接杆连接螺钉，维持骨盆前环完整性。

1.3 术后处理

术后常规预防性使用抗生素和抗凝药物，48 h内拔除引流管。行下肢间歇性气泵压迫治疗，2次/d，30 min/次。术后1 d开始下肢肌肉力量及关节功能锻炼。卧床4～6周，12周拆除外固定架后可扶拐下地站立，16周可完全负重行走。

1.4 主要观察指标

记录手术时间和术中出血量；观察围手术期和随访期间并发症发生情况；根据Majeed 功能评分标准对末次随访时患者疼痛、站立、坐、性生活及工作恢复情况进行评价，得分＞85分为优，70～85分为良好，55～69分为一般，＜55分为差[4]。

2 结果

患者平均手术时间、术中失血量分别为（42.1± 8.5）min 和（39.8 ± 17.2）mL。随访时间6～24个月，平均随访时间（11.2±4.3）个月。围手术期及随访期间无神经损伤、内固定松动断裂、骨折不愈合、双下肢不等长、后路手术切口感染并发症发生。1例患者左侧外固定钉道口皮肤感染，加强换药2周后痊愈。末次随访时Majeed功能评分优10例、良好13例、一般4例、差2例，优良率79%。

3 典型病例

患者男，54 岁，车祸伤2 d 入院。入院后骨盆正位片（图1A）、CT平扫三维重建（图1B，1C）检查示骨盆骨折Tile C3 型骨折。完善相关检查，排除腹部及胸部脏器损伤。入院后6 d 于全麻下取髂后上嵴外侧切口，将钢板预弯后置入皮下通道，顶棒向前内方向推挤接骨板，使其紧贴左侧髂后上棘，以螺钉固定接骨板。翻身仰卧位行前路闭合复位外固定，于两侧髂前上棘上方沿髂骨板走行各置入2 枚外固定钉，在外固定针上连接外固定连接杆，对骨盆前环进行固定。术程顺利，手术时间45 min，术后2 d骨盆正位片（图1D）、CT三维重建（图1E，1F）显示骨折复位良好，围手术期无相关并发症发生。术后10 d 出院，12 周拆除外固定架，术后3个月Majeed功能评分为良。

4 讨论

4.1 不稳定骨盆骨折的治疗方式

近年来高能量损伤导致的不稳定骨盆骨折发生率不断攀升，手术器械和手术技术也在不断更新和进步。传统的手术方式有单一外固定、切开复位内固定、经皮固定等。外固定技术是损伤控制中常用的手术方式，闭合复位后在X 线透视引导下可迅速准确地穿针固定[5]；经皮下固定技术为新兴技术，以微创简单、并发症发生率低而备受推崇[6]；而切开复位内固定则是治疗不稳定骨盆骨折的经典术式。

为了获得更好的治疗效果，近年来学者们针对合适病例采取内外固定联合术式，取长补短，扩大适应证范围，减少并发症，增加患者的满意度[7]。曾晗冰等[8]报道，前路外固定联合后路内固定治疗骨盆骨折克服了单一技术的局限性，能有效降低骨盆骨折所导致的致残率和病死率。段永刚等[9]的临床研究显示，外固定联合后路钢板技术治疗Tile B型骨折预后良好，优良率达94%。本研究采用骨盆后路经皮置入跨骶骨的髂骨间钢板联合前路外固定治疗Tile C 型骨盆骨折，也取得了满意疗效。

图1 后路经皮跨骶骨的髂骨间钢板联合前路外固定治疗Tile C型骨盆骨折手术前后图片1A 术前骨盆正位片1B，1C 术前CT三维重建1D 术后2 d骨盆正位片 1E，1F 术后2 d CT三维重建

4.2 后路经皮置入跨骶骨的髂骨间钢板治疗骨盆后环损伤

对于骶骨骨折合并骶髂关节脱位或骶髂关节单纯脱位，常用的术式包括前路接骨板螺钉内固定、骶骨棒内固定、后路椎弓根钉技术及骶髂螺钉技术等。目前应用最多的是骶髂螺钉技术，具有固定牢固、创伤小、失血少、恢复快的特点[10]。但该术式对术者手术经验、手术技巧的要求较高，易损伤骶神经。为了避免损伤骶神经，术中需要反复透视以确保螺钉位置的准确性，医患双方需接触大量X 线[11-12]；此外，这一术式不适用于骶骨的全部骨折类型。

我们采用骨盆后路经皮置入跨骶骨的髂骨间钢板固定骨盆后环，其优势在于：①接骨板容易塑形以适应髂骨，不会在骶骨孔及中央骶骨管区形成加压，可避免因骶孔压缩而出现神经损伤，减少对C 型臂X 线机的依赖，减轻X 线暴露带来的辐射风险。②对于Ⅱ、Ⅲ区骶骨骨折或严重粉碎骶髂复合体损伤的患者同样是有效的固定方式，解决了目前骶髂螺钉内固定无法处理合并Ⅲ区骶骨骨折及部分Ⅱ区骶骨骨折的问题，固定时也不会损伤骶神经。Kobbe 等[13]研究表明该术式提高了骨盆的牢固度，能长期维持复位状态，并能减少对神经血管的损伤。本研究29例Tile C型骨折患者术中出血量少，无一例发生神经损伤、后路手术切口感染等并发症，末次随访时Majeed 功能优良率达到79%。提示这一微创术式效果良好，适用于骨盆的后环固定。

4.3 前路外固定治疗骨盆前环损伤

对于骨盆前环损伤，治疗方式主要有外固定支架技术和切开复位内固定技术。骨盆外固定可快速固定骨盆骨折，符合损伤控制原则，还可作为一种终末治疗手段，不仅创伤小、并发症少、费用低廉，还可大大降低患者的手术风险[14]。周铮和吴吉祥[15]的临床研究亦发现，早期采取外固定技术治疗Tile B、C型骨盆骨折简单易行，安全可靠，能有效增强骨盆的稳定性，控制骨盆容积，减少出血，缓解疼痛。本组患者均未出现外固定失效，术后12周床边予以拆除外固定，避免了取内固定的二次损伤。

4.4 不足及注意事项

该术式也有一定的局限性[16]。对于体格偏瘦的患者，由于髂后上棘附近皮下脂肪偏薄，仰卧位时会有不适感。故对此类患者，建议术后平卧时于骶尾部置一薄硅胶垫。骨盆前环外固定术后也存在患者穿衣不便、天冷时下腹部保暖欠佳、翻身不便、无法侧睡、钉道感染等不足。本研究出现1例钉道感染，究其原因是护理不当导致，嘱其加强换药2周后感染痊愈。

综上，采用骨盆后路跨骶骨的髂骨间钢板联合前路外固定治疗Tile C型骨盆骨折，操作简单快速、创伤小、并发症少，可减少对C 型臂X 线机的依赖，临床疗效满意，在基层医院也可开展，是一种值得推广的手术方式。