根本原因分析法对脑外伤术后患者压疮发生风险的影响

叶丽倩

[摘要] 目的 探讨根本原因分析法（root cause analysis，RCA）在脑外伤术后压疮预防护理中的应用效果。方法 2016年2月—2019年2月对该院脑外科术后压疮预防护理措施实施RCA，查找问题及隐患，分析原因，提出解决措施，修改护理流程及措施，对护理人员培训，RCA后按改进护理措施进行护理，采用Braden量表及Shea分级量表评价RCA实施前（对照组）及实施RCA后（研究组）压疮发生风险变化。结果 研究组及对照组术前Braden评分差异无统计学意义（P>0.05），手术后第3天及第7天两组患者Braden评分均较术前降低（P<0.05），研究组术后第3天及第7天Braden评分均高于对照组（P<0.05）。研究组术后压疮NPUAP分期低于对照组（P<0.05）。结论 根本原因分析法能够降低脑外伤术后患者压疮发生风险，提高皮肤护理质量，改善护理效果。

[关键词] 脑外伤;根本原因分析法;压疮;Braden量表;Shea量表

[中图分类号] R49 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）09（a）-0003-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of Root Cause Analysis （RCA） in the prevention and treatment of pressure sore after traumatic brain injury. Methods From February 2016 to February 2019， we implemented RCA on preventive nursing measures for pressure ulcers after brain surgery in the hospital， to find problems and hidden dangers， analyze the causes， propose solutions， modify the nursing procedures and measures， and train the nursing staff after RCA. According to the improved nursing measures， the Braden scale and Shea grading scale were used to evaluate the risk changes of pressure ulcers before RCA（control group） and after RCA （study group）. Results There was no statistically significant difference in the preoperative Braden score between the study group and the control group（P>0.05）. The Braden scores of the two groups were lower than those before the operation on the 3rd and 7th day after surgery（P<0.05）. The Braden scores on the 3rd and 7th day were higher than those in the control group（P<0.05）. The NPUAP stage of postoperative pressure ulcer in the study group was lower than in the control group（P<0.05）. Conclusion Root cause analysis can reduce the risk of pressure ulcers in patients with traumatic brain injury， improve the quality of skin care and improve the nursing effect.

[Key words] Brain trauma; Root cause analysis; Pressure sores; Braden scale; Shea scale

腦外伤术后患者多伴有不同程度的神经功能障碍，导致活动能力丧失或下降，患者术后多需要长时间的卧床，发生受压部位皮肤损害的风险极高[1]，对压疮的预防是护理的重点内容之一。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一类结构化的问题处理方法[2]，对于发生的问题加以分析，查找其根本原因，并针对原因进行改进，最终降低发生问题的风险。该院针对脑外伤患者术后皮肤护理问题于2016年2月—2019年2月采用RCA进行分析改进，提高皮肤护理质量，现就RCA前后的临床护理资料进行报道。

1  对象与方法

1.1  研究对象

泰兴市第二人民医院神经外科对脑外伤术后患者皮肤护理实施RCA，选择RCA前后患者作为研究对象，患者入选标准：①脑外伤诊断明确且行手术治疗;②术后合并不同程度的运动或意识障碍;③患者家属对研究内容知情同意。患者排除标准：①合并原发性中枢神经系统疾病;②合并免疫系统疾病或糖尿病;③合并外周神经疾病;④合并皮肤疾病。RCA前40例患者作为对照组，其中男28例、女12例;患者年龄19～64岁，平均年龄（47.2±6.2）岁;RCA后40例患者作为研究组，其中男30例，女10例;患者年龄21～68岁，平均（47.8±6.4）岁;两组患者性别、年龄、GCS评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，研究内容经患者家属知情同意，研究内容经该院医学伦理委员会批准。

1.2  RCA方法

（1）成立RCA小组，查找问题。组建RCA小组，由护士长担任组长，2名主管护师及2名护士担任组员，护士长负责组织实施RCA小组活动，定期召开活动，主管护师负责对病区内护理人员进行培训提升。RCA小组通过调阅既往护理病历，组员之间经验分析以及查阅文献等分析脑外伤患者术后发生压疮的风险及皮肤护理中存在的问题。发现脑外伤术后患者存在发生不同程度压疮的问题以及皮肤护理措施不到位等问题。

（2）分析原因。分析患者存在的压疮发生风险的进行分析，其主要原因包括：①脑外伤后活动能力下降或丧失，以及皮肤感觉、感知功能障碍，甚至长时间处于昏迷状态，患者自身因素容易引起皮肤受压，而且对受压部位的不适感减退，容易引起皮肤损害;②患者往往存在不同程度的体温调节功能障碍，容易发生反复发热等，导致皮肤潮湿，而且患者往往需要长时间留置尿管，甚至存在大小便失禁，膀胱痉挛等因素，导致粪便及尿液污染皮肤等，也是导致皮肤潮湿的原因之一;③患者由于肢体活动障碍和感知障碍，患者主动活动肢体时，往往存在不同程度的拖拽等动作，导致皮肤存在剪切力及摩擦力;④部分病情较重患者往往需要长时间的胃肠外营养支持，往往存在营养摄入不足，导致营养障碍等风险。

（3）制定改进措施并落实依据科室的护理现状及原因分析，制定应对措施及改进方案，加强患者术后受压皮肤的管理，如加用气垫床、垫圈等，增加翻身频率，每1.5 h翻身1次。术后加强对患者的体温管理，定时测量体温，合理应用药物、物理方法等进行降温，避免高热的发生，对热后对患者皮肤进行擦拭，更换衣物，避免皮肤潮湿。同时注意引流管及尿管的护理，避免引流液及尿液等污染皮肤，引起皮肤潮湿。患者清醒后通过多种形式进行沟通，尤其在患者主动活动肢体时，让患者避免急躁情绪，避免拖拽肢体，导致皮肤承受剪切力及摩擦力，导致皮损的发生。对于存在吞咽障碍或昏迷患者，需要鼻饲营养支持患者，给予足够的热量和营养要素，避免患者皮肤营养状态下降，增加皮肤损害的风险。

1.3  观察指标

观察两组患者术前、术后第3天及术后第7天Braden评分[3]，术后1个月两组患者压疮NPUAP分级。

①Braden评分。Braden评分量表包括皮肤感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力等3个方面，总分23分，其中轻度危险为15～16分，中度危险为13～14分，高度危险≤12分，得分越低，压疮风险越高。

②NPUAP分期患者压疮分期按2016版NPUAP分期进行评估，并将无皮肤损害定义为0级，皮肤红肿无真皮层损害为1期，伴有溃疡及真皮层损害为2期，伴有全层皮肤的损害或缺损为3期，皮肤全层缺损并伴有皮下组织损害为4期。

1.4  统计方法

数据分析采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者手术前后Braden评分变化

两组患者术前Braden评分差异无统计学意义（P>0.05），术后第3天及第7天Braden评分均低于术前（P<0.05），研究組术后第3天及第7天Braden评分高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者术后压疮分期比较

两组患者术后1个月进行压疮评估，研究组患者压疮分期低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

压疮是外科围手术期护理的重点内容之一，尤其对于脑外伤患者，术后神经功能缺损，卧床时间长，压疮的发生风险极高。有研究显示[4-6]，脑外伤长期卧床的患者，压疮的发生率约为22.6%～62.5%，其中2期及3期的压疮的发生比例较高，是患者护理过程中主要的并发症之一，也是影响患者康复及生活质量的因素之一。因此，在脑外伤术后患者的护理过程中，加强对皮肤的护理，预防压疮的发生，对改善患者的预后具有积极的意义。

RCA是常用的护理管理工具，能够对护理不良结果或风险事件的根本原因进行查找，从而在本源上进行改进，预防不良护理结果的发生，改善护理质量。在该组资料中，采用RCA对脑外伤患者术后皮肤护理进行干预，对压疮发生的根本原因进行分析，并进行流程和护理措施的优化[7]。发现在脑外伤患者术后护理过程中，患者发生压疮的风险除了围手术期常见的原因外，也有其特殊性，如患者术后肢体功能障碍及感觉障碍、中枢性高热等，均能够增加压疮的风险[8]。在脑外伤患者术后的皮肤护理中，仍然要在细节上区别对待，降低压疮发生的风险。对RCA前后的护理质量比较发现，研究组患者术后第3天及第7天Braden评分均高于对照组，提示压疮风险要低于对照组，而且术后1个月两组患者压疮分级情况研究组也要优于对照组，提示RCA对于降低患者压疮风险具有明显的作用。

综上所述，运用RCA能够改善脑外伤患者术后的皮肤护理质量，降低压疮发生的风险，提高护理质量。

[参考文献]

[1]  任晓霞，常凤琴.综合护理干预预防脑外伤昏迷患者压疮发生的效果及对预后的影响[J].临床医学研究与实践，2017（29）：159-160.

[2]  林菊芳，张会妙.根本原因分析法在护理安全管理中的应用[J].赣南医学院学报，2015，35（3）：458-459.

[3]  周丽.应用Braden量表（修订版）评估压疮危险评估因素[J].中国冶金工业医学杂志，2016，33（5）：515-516.

[4]  Reddy M，Gill SS，Kalkar SR，et al.Treatment of pressure ulcers： a systematic review[J].JAMA： the Journal of the American Medical Association，2008，22（22）：2647-2662.

[5]  孔维巍.综合护理预防脑外伤术后昏迷患者压疮发生的效果研究[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（3）：255，258.

[6]  Berthold J，Dicianno BE，Cooper RA.Pressure mapping to assess seated pressure distributions and the potential risk for skin ulceration in a population of sledge hockey players and control subjects[J].Disability and Rehabilitation： Assistive Technology，2013，8（5）：387-391.

[7]  魏忠梅.综合性护理对脑外伤昏迷患者压疮发生的影响[J].中华现代护理杂志，2016，22（3）：384-386.

[8]  宋振敏，苏铁梅.护理程序对重症颅脑外伤压疮发生率的影响[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（24）：48-49.

（收稿日期：2019-06-07）