MRI对乳腺成簇环状非肿块强化良恶性病变的鉴别诊断价值

李娜， 罗娅红， 于韬

美国放射学会2003版MRI乳腺影像报告与数据系统根据增强扫描后病变强化的形态特征将乳腺病变分为点状、肿块及非肿块样强化病变[1]。非肿块样强化病变指既不是点也不是肿块的病变，边界不清。2013版BI-RADS-MRI改称非肿块强化，将其内部强化特征分为均匀、混杂、集簇状及成簇环状强化，增加了成簇环状强化[2]。成簇环状强化的非肿块强化病变既可见于良性病变，也可见于恶性病变，术前鉴别诊断具有重要意义。本文旨在探讨MRI多种序列相结合对乳腺成簇环状非肿块强化病变良恶性鉴别诊断的价值。

图1 女，30岁，肉芽肿性小叶性乳腺炎，部分导管囊性增生。a)增强右乳上象限区域性强化病变，内见成簇环状强化(箭)；b)DWI呈不均匀高信号(箭)；c)选取强化明显处勾画TIC曲线兴趣区；d)TIC曲线初始相快速强化，延迟期呈平台型。 图2 女，52岁，广泛导管内癌为主的浸润性导管癌。a)增强左乳外象限区域性强化病变，内见成簇环状强化(箭)；b)DWI呈不均匀高信号，局部边缘信号较高(箭)；c)选取强化明显处勾画TIC曲线兴趣区；d)TIC曲线初始相快速强化，延迟期呈平台型。

材料与方法

1.病例资料

回顾性分析辽宁省肿瘤医院2017年8月-2018年12月首次行乳腺MRI检查的3912例患者的病例资料，所有患者检查前未行活检或放疗等治疗，其中乳腺成簇环状强化患者113例，经手术病理证实102例。102例患者均为女性，良性34例，年龄26～64岁；恶性68例，年龄30～72岁。良性组中2例为双乳病变，共104个病变。

2.MRI检查方法

采用GE 1.5T Excite HD 超导磁共振仪，8通道乳腺专用表面阵列线圈。三平面定位扫描后，行双侧乳腺矢状面FSE-T2WI平扫，参数：TR 4650 ms，TE 85 ms；层厚4 mm；层间距1 mm。然后行SE-EPI DWI扫描，b值分别为0 s/mm2、800 s/mm2，参数：TR 5000 ms，TE 64 ms，层厚6 mm，层间距1.5 mm。动态增强扫描前行横轴面GRE-T1WI平扫，然后静脉团注对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg，流率2 mL/s。采用Vibrant技术行3DGRE-T1WI动态增强扫描，参数：TR 6.1 ms ，TE 2.9 ms，TI 13.0 ms，层厚3.2 mm，层间距0 mm，扫描时相8。

3.图像分析及后处理

根据BI-RADS-MRI分类，病变的分布分为局灶、段样、区域、多区域及弥漫分布。DWI信号以周围正常腺体为标准分为等信号、中心高信号、边缘高信号，病变整体均匀或不均匀高或稍高信号。在GE ADW 4.3工作站上利用Functool软件绘制时间信号曲线(time-signal intensity curve，TIC)，测量病灶表观扩散系数(apparent diffusioncoefficient，ADC)。TIC曲线类型分为上升型(Ⅰ型)、平台型(Ⅱ型)及流出型(Ⅲ型)。选取病灶强化最明显区域手工绘制ROI，测量三次，记录平均ADC值。由两名放射科医师进行数据分析。

4.统计学分析

采用SPSS 25软件进行统计学分析。比较良恶性组间病变分布、TIC曲线、DWI信号采用χ2检验或Fisher精确检验；比较年龄采用独立样本t检验、ADC值采用秩和检验；绘制ADC值的受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，分析ADC值对良恶性鉴别的诊断效能。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1.疾病分布

成簇环状强化非肿块病变发生率2.89%(113/3912)，阳性预测值66.67%(68/102)。良性组平均年龄(38.94±9.70岁)低于恶性组(51.37±9.54岁)，差异有统计学意义(t=-6.169，P<0.001)。

图3 ADC值ROC曲线，曲线下面积为0.656。

良性组中炎症病变23例(67.65%)，其中肉芽肿性小叶性乳腺炎19例(图1)；腺病4例(11.76%)；导管内乳头状瘤3例(8.82%)；囊性增生2例(5.88%)；复杂纤维腺瘤伴局部导管内乳头状瘤1例(2.94%)；脂肪坏死1例(2.94%)。1例隆胸后脂肪坏死患者及1例腺病患者表现为双乳病变。恶性组中浸润性导管癌45例(66.18%，图2)，其中伴导管原位癌8例，伴浸润性微乳头状癌3例，伴浸润性小叶癌1例；导管原位癌19例(27.94%)，其中单纯导管原位癌9例，伴微浸润10例；实性导管内乳头状癌2例(2.94%)；浸润性微乳头状癌1例(1.47%)；导管内乳头状瘤伴非典型增生癌变1例(1.47%)。

2.MRI表现

成簇环状强化病变可表现为多种分布形式，本研究良性组以区域性(44.4%)、多区域性(27.8%)分布居多，恶性组以段样(47.1%)、区域性(27.9%)分布居多，差异有统计学意义(P=0.002)，见表1。

分析35个良性病变、67个恶性病变的TIC曲线，均以Ⅱ型曲线为主，Ⅱ型与Ⅲ型差异无统计学意义(P=0.375)；Ⅰ型与Ⅱ型、Ⅰ型与Ⅲ型差异有统计学意义(P=0.007、P=0.002)，见表1。

5个患者DWI图像因伪影干扰，质量不佳。分析余良性组35个、恶性组64个病变的DWI信号特点。良性组以高或稍高信号(54.3%)、中心高信号(31.4%)居多；恶性组以高或稍高信号(48.4%)、边缘高信号(48.4%)居多，良性组与恶性组差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

取b=800 s/mm2，共测得89例患者的ADC值，正常乳腺ADC值为1.20×10-3mm2/s，良性组30例，ADC值为(0.81～1.77)×10-3mm2/s，平均ADC值为(1.12±0.25)×10-3mm2/s；恶性组59例，ADC值为(0.54～1.53)×10-3mm2/s，平均ADC值为(1.00±0.24)×10-3mm2/s，两组差异有统计学意义(P=0.017)。绘制ADC值ROC曲线(图3)，曲线下面积0.656，采用约登指数最大法确定最佳临界值为0.96×10-3mm2/s，诊断敏感度为80.0%，特异度为54.2%。

表1 成簇环状强化病变MRI表现

讨 论

成簇环状强化指聚集在导管周围的多发环形强化。文献报道成簇环形强化病变发生率为2.1%，多见于恶性病变，阳性预测值71.4%[3]；本研究其发生率2.89%，恶性病变阳性预测值66.67%，与文献报道相近。良性组平均年龄38.94岁，低于文献报道的44.5岁，与本研究样本量大于文献有关；恶性组51.37岁，与文献报道的50岁相近。年龄差异有统计学意义[3]。

局灶性分布指病变占据的空间小于一个象限；段样分布指病变尖端指向乳头三角形分布；区域性分布指病变占据空间超过一个导管系统[4]。本研究良性组以区域性及多区域性分布为多，与文献报道局灶性分布居多不符[3,5]，可能与本研究良性组样本量较其大有关，良性组中肉芽肿性小叶性乳腺炎是以乳腺终末导管小叶为中心的慢性肉芽肿性炎症，病变范围广泛，呈多灶性分布，病灶大小数量不一[6]；腺病累及范围常不局限于导管走行，累及范围比较广泛，多表现为区域性强化[7]。恶性组以段样、区域性为多，与文献报道基本一致[3,5]，有学者提出段样强化是导管内癌的特征征象[8]。本研究104个病变，于增强第1期开始见成簇环状强化71例，于增强第3期开始见成簇环状强化33例，因此建议于延迟期判定成簇环形强化。

本研究DWI图像良性组以病灶整体高或稍高信号、中心高信号居多，恶性组以病灶整体高或稍高信号、边缘高信号居多，差异有统计学意义。良性组中心高信号原因可能为病变中央多为脓液、炎细胞等黏稠分泌物，水分子扩散受限；恶性组病变边缘高信号原因可能为肿瘤细胞增殖活跃，细胞密度大，水分子活动受限，而中央多为液化坏死或囊变区，肿瘤细胞较少，水分子扩散相对不受限[9]。本研究良性组平均ADC值1.12×10-3mm2/s高于恶性组1.00×10-3mm2/s。两组ADC值均低于正常乳腺，良性组ADC值低可能与良性组中多发肉芽肿性小叶性乳腺炎病例有关，Yilmaz等[10]报道肉芽肿性乳腺炎与恶性病变的平均ADC值差异无统计学意义，可能与其伴多发微脓肿有关。

TIC曲线可反映病变血供情况，本研究两组病例均以早期快速强化、延迟期Ⅱ型曲线多见。Ⅱ型与Ⅲ型曲线差异无统计学意义；Ⅰ型与Ⅱ型、Ⅲ型差异有统计学意义。良性组中Ⅲ型曲线7例，均见于炎症性病变，因炎症病变区血管通透性增加、血流量增加，故可出现Ⅱ型、Ⅲ型曲线。恶性组Ⅰ型曲线6例，5例为导管原位癌，1例为导管内乳头状瘤伴非典型增生癌变，原因可能为病变内可存在正常腺体，肿瘤新生血管和正常腺体的血管共同供血，ROI选取很难避开正常腺体[6]。

本研究表明成簇环形强化多见于恶性病变，以浸润性导管癌、导管原位癌多见，与文献报道相近[11]。成簇环形强化被认为是导管内病变及微小浸润，导管壁以及周围间质的强化效应[12]。浸润性癌出现成簇环状强化原因可能为浸润性癌含有多发微小浸润成分，这些强化的微小浸润灶中心无纤维化成分，对比剂流出癌灶，癌灶周围纤维化成分延迟强化[13]。导管内癌出现成簇环状强化的原因可能为癌灶具有丰富血供，对比剂流出癌灶，在导管周围基质或导管壁积聚[5]。

成簇环形强化亦可见于多发良性病变，本研究良性成簇环形强化病变以炎症性病变居多。乳腺炎症性病变形成成簇环形强化原因可能为炎症治疗不及时，病灶内局灶囊性变或乳腺导管周围多发微脓肿形成，脓肿壁强化，腔内脓液无强化[14]。腺病形成成簇环形强化可能与普通型导管上皮增生周围血管增多，增强晚期持续强化有关[3]。乳腺囊性增生表现为成簇环形强化的原因可能为小导管扩张并形成多发含液的小囊。脂肪坏死成簇环形强化原因可能为多发油脂囊肿形成，周围纤维包膜环形强化[15]。余实性导管内乳头状癌、浸润性微乳头状癌、导管内乳头状瘤、纤维腺瘤等成簇环形强化可能与伴有腺病或原位癌有关。

总之，成簇环形非肿块强化病变既可见于恶性病变，又可以见于良性病变，以恶性病变多见。良性组年龄小于恶性组；良性组以区域性分布居多，恶性组以段样分布居多；良性组多发炎症性病变DWI呈中心高信号，恶性组多发病变DWI呈边缘高信号；良性组ADC值大于恶性组。MRI多种成像序列联合对成簇环状强化非肿块强化病变鉴别诊断具有重要价值。

本研究的不足之处：本研究人群多数由乳腺X线摄影和/或超声检查异常的患者组成的，这一群体偏倚可能会影响疾病病理类型的发生率。另外，本研究未测量病变的最大径，评估最大径与病变良性之间的关系，也未依据病理类型不同进行分类对照研究，有待于今后积累病例进一步深入研究。