MRA发现重复大脑中动脉一例

谢珊珊，王云，宋承汝，刘洁，张勇，程敬亮

图1 MRA MIP图显示左侧两支大脑中动脉平行走行(箭)，两者间未见沟通或融合。 图2 MRA原始图像横轴面示左侧侧裂池内两支血管平行走行(箭)。 图3 MRA原始图像矢状面重建示左侧侧裂池内两支血管平行走行，前下方血管直径较后上方血管稍粗(箭)。

病例资料患者，男，58岁，体检头颅MRA显示左侧外侧裂内两支血管平行走行，前下方血管直径较后上方血管稍粗，两支血管均起源于左侧颈内动脉末端，且两者间未见沟通或融合(图1～3)。MRA诊断：左侧大脑中动脉走行区见两支并行血管，考虑重复大脑中动脉可能。

讨论大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)是颅内最大的一支供血动脉，其解剖变异较其他颅内血管少见，国内外相关文献较少。相较于颅内其它几支重要血管，大脑中动脉的变异非常少。通常，MCA呈单支起源于同侧颈内动脉。在某些病例中，可见外侧裂内有两支并行血管，若两支血管均起源于颈内动脉即为重复大脑中动脉(duplicated middle cerebral artery，DMCA)，如上述病例；若一支起源于颈内动脉，另一支起源于同侧大脑前动脉，则称为副大脑中动脉(accessory middle cerebral artery)[1]。MCA变异还包括重复起源的MCA(duplicated origin of the MCA)和MCA开窗畸形(MCA fenestration)，前者指的是两支MCA分别起源于同侧颈内动脉末端，而后融合形成一个动脉环[2]；后者则为MCA单干起源，但存在开窗畸形[3]。此外，在树枝状MCA变异(twig-like MCA)中，MCA主干缺如，为树枝状分布的血管网所取代[4]。

据报道，DMCA的发生率为0.4%～3.1%[5]。目前，其胚胎起源仍存在争议。Kai等[6]根据DMCAs的起源位置将DMCA分为两型：A型DMCA起源于颈内动脉末端，B型DMCA起源点位于颈内动脉末端和脉络膜前动脉之间。通常，A型DMCA与主MCA平行走行，B型DMCA则向颞叶走行。但有研究[7]报道B型DMCA存在两种走行，一种同A型一样平行主MCA走行，一种向颞叶走行。部分学者认为DMCA为主MCA的直接分支，因为在A型中DMCA直接起源于颈内动脉[6,8]；另一部分人则认为DMCA是主MCA颞支的提前分支，因为在B型中DMCA向颞极及颞叶的前中区域分布[7,9]。DMCA管腔直径可等于或小于主MCA直径。本例中，DMCA起自颈内动脉末端，平行于主MCA走行，其管径略小于主MCA，符合A型，按上述理论，我们可以认为该DMCA为主MCA的直接分支。

本例DMCA为体检中偶然发现，未伴发其它血管病变或引发脑血管事件，但已有多篇文献[6,9-10]报道DMCA伴发脑动脉瘤，该现象是偶然发生还是二者间存在某种未知机制目前尚无定论。Kai等[6]报道伴发DMCA的动脉瘤均位于B型DMCA起源处，他们推测可能是因为B型DMCA承受了更高的血流动力学压力造成的。在处理此类动脉瘤时，术前识别DMCA变异非常重要，因为DMCA可能提供部分脑实质供血，术中应勿损伤该血管。另外，在DMCA个体中，任何一支血管狭窄或闭塞都可能造成短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)或脑梗死的发生[11]。当一支DMCA狭窄或闭塞造成脑梗死时，血管造影可能和正常情况表现相似，因而误认为血管造影正常，原因在于：①病变DMCA狭窄严重甚至闭塞造成血管造影不显影，而仅显示另外一支正常的MCA；②原病变DMCA供血区从另一支正常的DMCA得到了充分的侧枝代偿。因此，当怀疑涉及MCA的脑梗死时，我们应考虑到此种血管变异情况以解释血管造影图像。

DMCA十分少见，尽管该变异通常是没有症状的，也无需临床干预，但在临床实践中，对该变异及其可能发生的相关并发症的了解和掌握是十分必要的。