帕金森病吞咽障碍病人基于容积-黏度吞咽测试的摄食管理

帕金森病(PD)是好发于老年人的常见的进行性中枢神经系统变性疾病。文献报道,75%以上的PD病人存在口咽期吞咽障碍[1]462。吞咽障碍可导致病人营养不良、误吸、吸入性肺炎、社交障碍等，严重者危及生命。但目前PD相关吞咽障碍诊断率较低，且对吞咽障碍尚无有效的药物治疗方法[2]。国外研究表明，对于PD吞咽障碍病人，护理人员应尽可能选择合适的非药物吞咽疗法，并评价这种措施对病人的意义及在实践中的价值。建议病人随访至少6个月，以确定效果的持续时间[3]。容积-黏度吞咽测试(V-VST)可辅助早期诊断识别存在吞咽障碍危险的病人[4]。本研究旨在针对PD吞咽障碍病人，制定个性化饮食方案，通过改变食物稠度、控制进食一口量及使用代偿方式等，来提高病人进食的有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年5月至2018年5月在南京医科大学第一附属医院神经外科住院行脑深部电刺激术(DBS)的PD病人60例，利用随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。纳入标准：(1)符合PD诊断标准；(2)神志清醒，认知正常；(3)入院时改良洼田饮水试验为Ⅱ～Ⅲ级者。排除标准：(1)严重心、脑、肾功能不全及合并糖尿病者；(2)精神疾病者；(3)入院即存在肺部感染；(4)明确不能经口进食者。

试验组男16例，女14例，平均年龄(62.0±6.5)岁；对照组男14例，女16例，平均年龄(64.0±5.9)岁；试验组入院时改良洼田饮水试验Ⅱ级13例、Ⅲ级17例，对照组Ⅱ级12例、Ⅲ级18例；DBS术后改良洼田饮水试验试验组Ⅱ级14例、Ⅲ级16例，对照组Ⅱ级12例、Ⅲ级18例。2组病人性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)、术前术后改良洼田饮水试验分级差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 改良洼田饮水试验[5]：先让病人单次分别喝下1、3、5 mL水，若无问题，再饮30 mL水，观察病人喝30 mL水时有无呛咳、饮水次数和时间并进行评级。Ⅰ级：可一次喝完，无呛咳；Ⅱ级：需两次以上喝完，但不伴随嘶哑或呛咳；Ⅲ级：一次喝完，但伴有声音嘶哑或呛咳；Ⅳ级：两次以上喝完，伴有声音嘶哑或呛咳；Ⅴ级：呛咳不断，难以全部喝完。 吞咽障碍判断：Ⅰ级，5 s内为正常；Ⅱ级，5 s以上或为可疑；Ⅲ～Ⅴ级为异常。

1.2.2 V-VST[6]：(1)稠度调配、操作观察指标：①调配：糖浆样稠度(140 mL温开水+1袋顺凝宝)、水样稠度(140 mL温开水)、布丁稠度(140 mL温开水+2包顺凝宝)；②稠度顺序：糖浆稠度-水-布丁稠度；③容量顺序：5 mL-10 mL-20 mL；④安全性受损指标：咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降；⑤有效性受损指标：唇部闭合、口腔残留、分次吞咽、咽部残留。(2)操作过程：①糖浆稠度：首先吞咽5 mL糖浆，若无安全性受损相关症状，吞咽10 mL糖浆，安全则吞咽20 mL糖浆(任一容积部分存在吞咽安全问题，则这部分试验停止，直接进入布丁黏度部分。若无吞咽安全问题，进入水稠度。有效性受损症状不影响测试流程)；②水稠度：5 mL-10 mL-20 mL，方法同糖浆稠度(任一容积部分存在吞咽安全问题，则这部分试验停止，直接进入布丁黏度部分。有效性受损症状不影响测试流程)；③布丁稠度：5 mL-10 mL-20 mL，方法同糖浆稠度(任一容积部分存在吞咽安全问题，则试验停止)。(3)确定病人的食物稠度和一口量。

1.2.3 干预方法

1.2.3.1 对照组：对照组根据洼田饮水试验结果进行常规的饮食护理[1]356-365。(1)进食体位：病人取端坐位或健侧卧位，体力不支者取30°以上健侧卧位，颈和头稍前屈，用枕头垫起偏瘫侧肩部。进食后保持原体位30 min以上。(2)食物选择：食物从浓流质到稀流质慢慢过渡。(3)一口量：一般正常人每口量为稀液体5～20 mL，果酱或布丁5～7 mL，浓稠泥状食物3～5 mL，肉团平均为2 mL。先以少量试之(2～4 mL)，然后酌情增加。(4)食物放入口中的位置：进食时应将食物放在健侧舌中后、健侧颊部或舌根部，以利于吞咽。(5)代偿式吞咽技巧：低头吞咽；仰头、点头吞咽；侧方或转头吞咽；空吞咽和交互吞咽。(6)进食速度和时间： 进食速度不宜过快，确认前一口已吞完，再进食下一口；进食时间控制在45 min以内，时间过长会导致疲劳，影响进食安全。(7)心理护理。

1.2.3.2 试验组：试验组在常规的饮食护理基础上，运用V-VST来确定病人进食的食物性状和一口量，为病人选择不同黏稠度食物(如糖浆样稠度、布丁稠度等)并限制每口进食量。干预7 d及1、3、6个月时适时评估，不断调整，对病人进行动态的、个性化的摄食管理。

1.3 观察指标

1.3.1 呛咳、误吸发生率：分别于干预7 d，1、3、6个月内床边、门诊随访、家庭访视评估2组病人是否发生如下症状：吞咽时或吞咽后发生呛咳，进食中声音嘶哑、浑浊，进食中面色和唇色发绀、窒息，进食后出现呼吸困难、血氧饱和度下降3%以上。住院时由研究者本人，出院后由经过培训的照顾者分别记录上述症状，观察期间上述任意症状出现≥1次，即判断为误吸。

1.3.2 吞咽障碍程度：分别于干预第7天、1个月、3个月、6个月采用才藤氏七级评价法来评价病人吞咽障碍改变的程度。1级为唾液误咽，2级为食物误咽，3级为水误咽，4级为机会误咽，5级为口腔问题，6级为摄食下咽有轻度困难，7级为正常吞咽。吞咽障碍疗效判定：痊愈：提高到7级，进食咽下无困难；显效：吞咽障碍提高3～5级，但未到7级；有效：吞咽障碍提高1～2级，能达6级但未到7级；无效：吞咽障碍无改善。

2 结果

2.1 2组病人误吸情况比较 试验组术后7 d，1、3、6个月与对照组比较，误吸发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组病人误吸发生率比较(n,%,n=30)

2.2 2组吞咽障碍改善程度比较 术后7 d及术后1个月，2组病人吞咽障碍改善程度差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6个月2组病人吞咽障碍改善程度差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。试验组内改良洼田饮水试验Ⅱ级的病人改善程度较Ⅲ级病人更明显。见表3。

表2 2组病人吞咽障碍改善程度比较(n,n=30)

表3 试验组洼田试验Ⅱ级、Ⅲ级病人吞咽障碍改善程度比较(n)

3 讨论

3.1 摄食管理能有效降低PD吞咽障碍病人误吸的发生率 国外研究证实，PD各期吞咽困难的患病率较高[7]，隐性吞咽障碍病人所占比例较高[8]。随着病情进展，隐性吞咽障碍会发展为显性吞咽障碍，晚期PD病人最突出的吞咽问题是咽残留增多，残留物主要积聚在会厌谷，甚至从会厌谷漫延至梨状窝，这些可显著增加病人吞咽后误吸的风险[9]。最终病人会出现吸入性肺炎，而吸入性肺炎是影响病人预后，导致病人死亡的不良因素。但是目前临床对PD吞咽障碍的康复缺乏系统化管理，PD隐性吞咽障碍和轻度吞咽障碍未能引起足够的注意[8]。本研究结果显示，在病人住院期间，应用V-VST能够为病人选择合适的食物稠度、进食的一口量。病人出院后，定时随访，根据吞咽功能评估结果，调整食物稠度和一口量。在干预的半年内，试验组误吸的发生率明显低于对照组。这与常红等[10]研究的量化食物稠度能有效减少脑卒中吞咽障碍病人误吸的结论相同。由此可见，基于V-VST的PD吞咽障碍病人的摄食管理能够有效降低误吸的发生率，提高病人进食的安全性。

3.2 摄食管理能够改善PD吞咽障碍病人吞咽功能，且吞咽功能障碍病情较轻者改善更明显 目前PD吞咽障碍的确切发生机制仍不清楚。PD吞咽障碍随着疾病发展会严重影响病人的生活质量和生命安全。在吞咽训练方面，目前得到认可的有 Lee Silverman 发音治疗(Lee Silverman voice treatment, LSVT)、呼气肌强度训练(expiratory muscle strength training, EMST)和生物反馈治疗[11-12]。国内有专家提出适当的康复指导训练不但能一定程度提高吞咽功能，还能改善日常生活质量。本研究结果也表明，细化食物稠度及一口量的摄食管理方法短期内(6个月)能够延缓PD病人吞咽障碍的进展，改善吞咽功能。鉴于PD疾病特点，吞咽功能改善的长期效果有待进一步的研究。所以早期评估、早期摄食训练、长期随访对病人吞咽障碍症状的改善有重要作用。

基于V-VST的PD吞咽障碍病人的摄食管理模式，可通过早期识别亚临床期PD吞咽障碍病人，适时评估吞咽功能、不断调整进食方案，并通过长期随访、健康教育等手段，能有效提高生活质量，降低误吸发生率，改善吞咽功能。