老年急性心力衰竭合并肾功能不全患者预后影响因素

卞锋全 徐世奇

(泰兴市人民医院急诊科，江苏 泰兴 225400)

心力衰竭为心脏功能性或结构性疾病引发的射血功能受损或(和)心室充盈，导致心排血量难以满足人体组织代谢需求，是一种以组织、器官血液灌血不足等为主要临床表现的复杂临床综合征，可对患者身心健康产生严重影响〔1～3〕。心力衰竭患者多伴有肾功能不全等症状，两者间可相互影响，且尚缺乏针对性治疗方案，导致患者预后较差，可危及生命安全〔4〕。因此，明确影响患者预后的不良因素，并积极采取针对性干预措施显得极为重要。本研究探讨影响老年急性心力衰竭合并肾功能不全预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年8月至2017年4月泰兴市人民医院125例老年急性心力衰竭合并肾功能不全患者的临床资料，随访24个月，依据预后情况，分为存活组(95例)与死亡组(30例)。

1.2诊断标准 符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》〔5〕内关于心力衰竭的诊断标准者：①主要标准：第三心音奔马律，急性肺水肿，肺部啰音，心脏扩大，循环时间>25 s，颈静脉怒张，夜间呼吸困难(阵发性)，肝颈静脉反流征显示为阳性，静脉压增高>1.57 kPa；②次要标准：夜间咳嗽，踝部水肿，肝肿大，活动后呼吸困难，心动过速，胸腔积液，肺活动量下降至最大肺活量的1/3。同时存在2个主项或者存在1个主项+2个次项便可诊断为心力衰竭，而后结合临床表现、胸部X线、超声心动图等检查结果做出急性心力衰竭的诊断。

1.3入选标准 纳入标准：①符合上述诊断标准者；②临床资料及影像学资料均完整者；③年龄≥60周岁者；④纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者；⑤肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)者。排除标准：①住院时间<24 h者；②凝血功能障碍者；③恶性肿瘤患者；④合并其他严重器官衰竭者；⑤近期接受外科手术治疗或存在严重外伤史者；⑥表达障碍或精神疾病者；⑦合并库欣综合征、甲状腺功能亢进等内分泌疾病者；⑧合并原发性肾脏疾病者；⑨入院时肌酐值>707 μmol/L；⑩接受规律透析治疗者。

1.4方法 记录一般情况：性别、NYHA分级、是否吸烟、年龄、是否使用利尿剂。记录合并疾病情况。记录化验指标检测结果：通过上海语纯生物科技有限公司提供的试剂盒测定血浆氨基末端脑钠肽(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)、血糖(GLU)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t、χ2检验，危险因素采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1一般情况 两组性别、吸烟率差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组NYHA分级、年龄与利尿剂使用率均显著高于存活组(P<0.05)。见表1。

2.2合并疾病 两组高血压、糖尿病、肺部感染、急性心肌梗死、房颤、脑血管疾病、室性早搏、慢性阻塞性肺疾病患病率对比，差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组贫血率明显高于存活组(P<0.05)。见表2。

2.3血生化指标 两组BUN、GLU水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组NT-proBNP、CRP水平均显著高于存活组(P<0.05)。见表3。

2.4Logistic回归分析 NYHA分级(Ⅲ级、Ⅳ级)、年龄(≥80岁)、使用利尿剂、贫血、NT-proBNP水平和CRP水平升高均为影响老年急性心力衰竭合并肾功能不全患者预后的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表4。

表1 两组一般情况对比〔n(%)〕

表2 两组合并疾病情况对比〔n(%)〕

表3 两组血生化指标对比

表4 影响老年急性心力衰竭合并肾功能不全预后的多因素分析

3 讨 论

心力衰竭发生原因与呼吸道感染、药物作用、心脏负荷增加、严重心律失常、不当活动、情绪波动等存在一定关联，而心力衰竭合并肾功能不全的发生原因可能与肾静脉瘀血致使肾灌注不足存在密切关联，可进一步增加患者预后风险，降低生活质量，且生存率相对较低〔6，7〕。

心力衰竭及肾功能不全常伴有共同基础疾病，包括糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等，该类基础疾病可使人体肾脏与心脏发生明显的功能变化及结构改变〔8〕。此外，在神经体液与血流动力学等多种因素的作用下，急性心力衰竭及肾功能不全之间可相互制约、相互影响〔9〕。高龄为导致人体肾功能减退与诱发肾功能不全的相关危险因素〔10〕。由于肾脏结构与肾脏功能随着年龄的不断增长可呈现退行性改变，出现肾脏排泄水电解质能力及尿浓缩功能下降等现象，故合并肾功能不全者年龄偏大，且40岁以后，人体肾小动脉硬化，肾小球数量减少，基底膜(肾小球)增厚，肾血流量下降，肾小管分泌功能减退；80岁以后，人体肾小球硬化率可达10.00%～30.00%，导致eGFR下降明显，为青年人群的50.00%～67.00%，且80岁以后人群易合并多种全身性疾病，可导致肾脏对心力衰竭的有害因子敏感性明显增加，致使人体肾脏功能性肾单位急剧减少，不仅可促使肾小球快速硬化，还可使肾功能急剧恶化，进展为不可逆性肾衰竭，危及生命安全〔11，12〕。有研究指出，肾功能不全可诱发代谢性酸中毒、贫血等，抑制心脏舒张功能与收缩功能，且在慢性心力衰竭患者中，贫血患病率可达36.50%〔13〕。而贫血可导致外周血管扩张，组织缺血，血压下降，心率增加，心肌细胞凋亡，心肌肥厚，交感神经系统兴奋，每搏输出量提升，促使水钠潴留，肾血管收缩，不仅可加重肾功能损害，还可造成心力衰竭病情进一步恶化，影响生存率〔14〕。急性心力衰竭合并肾功能不全患者存在肾小管分泌功能减退、肾小球滤过功能降低等表现，将对药物代谢动力产生明显影响，易出现多种不良反应。若该疾病患者服用利尿剂，虽可在一定程度上增加尿量，但可导致eGFR降低，激活神经激素，致使心肾功能进一步下降，产生利尿剂抵抗，促使病死率上升〔15，16〕。心力衰竭患者存在炎症反应状态，同时炎症细胞因子可进一步参与疾病的发生与发展。CRP属于临床常见炎症标志物，该指标水平的变化可在一定程度上预测患者病情发展、严重程度及预后，即该指标水平越高，患者病情越严重，其预后越不理想〔17〕。NT-proBNP为预测心力衰竭患者不良后果的重要指标之一，其可在人体心脏压力负荷发生改变时分泌，而后释放于血液内，可对肾功能产生明显影响，导致病情恶化，危及生命〔18〕。此外，NYHA分级同样为影响患者预后的危险因素，临床可通过使用适量硝酸酯类、足量血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物、地高辛等药物，以帮助患者减轻心脏负荷，控制血容量，进而降低心功能等级，改善预后。

综上，心功能分级高、年龄大、使用利尿剂、贫血等均为影响老年急性心力衰竭合并肾功能不全患者预后的危险因素，临床可通过酌情控制利尿剂使用情况，补充铁剂纠正贫血症状等，以帮助患者减小预后风险。