改良Bishop评分指导低剂量米索前列醇在孕16～27周病理妊娠引产中应用观察

阳艳，王燕，熊俊，杜欣，段洁

(湖北省妇幼保健院，武汉430070)

孕中期出现死胎、胎儿畸形、胎膜早破、羊水过少等病理妊娠，必须终止妊娠。孕中期终止病理妊娠常用的方法有乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产、水囊引产、米非司酮配伍米索前列醇引产。乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产是目前临床应用最广泛的孕中期引产方法[1]，具有引产成功率高、产程短、清宫率低等优点，但孕中期羊水少、孕周短、穿刺困难，可在一定程度上影响其引产效果[2,3]。水囊引产因操作繁杂且宫内感染和引产失败率高等，临床已很少应用。研究证实，米非司酮配伍阴道或口服400～600 μg米索前列醇是一种有效的孕中期引产方法，引产成功率95%以上[4]，但引产时有可能出现宫颈裂伤、阔韧带血肿甚至子宫破裂等[5，6]。因此，探索一种安全、有效的孕中期终止病理妊娠方法成为妇科医师关注的热点。Bishop评分是判断宫颈成熟度的指标，其分值越高，自然分娩的成功率越高。本研究对Bishop评分进行改良，去除胎先露评分并将宫颈管消退程度改为宫颈长度，以此评价孕中期宫颈成熟度。改良Bishop评分越高，宫颈成熟度越好，在孕中期病理妊娠引产中米索前列醇的应用剂量越小。本研究观察了改良Bishop评分指导低剂量米索前列醇(50～200 μg)用于孕16～27周病理妊娠引产的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1～12月湖北省妇幼保健院收治的，因病理妊娠必须终止妊娠孕妇120例。纳入标准：①孕16～27周；②因死胎、胎儿畸形、胎膜早破、羊水过少等病理妊娠，必须终止妊娠。排除标准：①全身状况不良者；②处于各种疾病急性阶段者；③2年内有剖宫产史者；④存在生殖器官畸形者；⑤有复方米非司酮、米索前列醇、乳酸依沙吖啶引产禁忌证者；⑥胎盘植入或胎盘早剥者。随机将患者分为观察组、对照组各60例。其中，观察组年龄(30.82±4.21)岁，孕周(21.44±3.99)周，孕次(1.73±1.24)次，引产原因：死胎15例、胎儿畸形13例、胎膜早破14例、羊水过少18例，有剖宫产史31例；对照组年龄(31.2±5.05)岁，孕周(21.42±4.00)周，孕次(1.47±1.03)次，引产原因：死胎13例、胎儿畸形15例、胎膜早破12例、羊水过少20例，有剖宫产史29例。两组临床资料具有可比性。本研究经湖北省妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 引产方法 观察组入院后根据改良Bishop评分评估宫颈成熟度，改良Bishop评分标准表见表1。改良Bishop评分>6分者经阴道后穹隆给予米索前列醇50 μg。改良Bishop评分4～6分者每12 h口服复方米非司酮1片，共口服2片，末次服药后经阴道后穹隆给予米索前列醇100或200 μg(孕24～27周100 μg，孕<24周200 μg)。改良Bishop评分<4分者每12 h口服复方米非司酮1片，共口服4片，末次服药后经阴道后穹隆给予米索前列醇100或200 μg(孕24～27周100 μg，孕<24周200 μg)；米索前列醇给药6 h，如无规律宫缩继续经阴道后穹隆给予米索前列醇100或200 μg(孕24～27周100 μg，孕<24周200 μg)。对照组入院后每日口服复方米非司酮(每片含米非司酮30 mg、双炔失碳酯5 mg)1片，连服2日；口服复方米非司酮首日，B超引导下羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶100 mg，如羊水过少或无羊水，可在B超引导下羊膜腔内注入生理盐水100 mL后再注射乳酸依沙吖啶100 mg。引产失败者经阴道后穹隆给予米索前列醇，用法同观察组。胎儿排出后，常规肌肉注射缩宫素20 IU。出现以下情况须行清宫术：①胎儿排出后，阴道出血量超过100 mL；②胎儿排出1 h，胎盘仍未排出；③胎儿和胎盘排出后，阴道出血量超过100 mL；④胎盘胎膜明显缺损；⑤胎儿排出3～7 d复查B超提示宫腔内残留。

表1 改良Bishop评分表

1.3 指标观察

1.3.1 引产效果 参照《临床诊疗指南与技术操作规范：计划生育分册(2017修订版)》[2]评价引产效果。引产成功包括完全引产和不全引产，完全引产是指用药72 h内胎儿及胎盘完全排出，不全引产是指胎儿排出但胎盘或胎膜部分残留。引产失败是指用药后无妊娠物排出。

1.3.2 引产相关指标和住院时间 统计宫缩发动时间、胎儿排出时间、产程、阴道出血量和住院时间。宫缩发动时间：初次给药(羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶注射液或经阴道给予米索前列醇)至出现第1次规律宫缩的时间。胎儿排出时间：初次给药至胎儿排出的时间。产程：从第1次规律宫缩至胎儿排出的时间。阴道出血量：应用同一型号卫生巾，采用称重法检测从阴道出血至流产24 h内的阴道出血量。

1.3.3 并发症 统计引产期间并发症，如宫颈、穹隆、阴道裂伤及子宫破裂等。

2 结果

2.1 两组引产效果比较 观察组完全引产35例，不全引产23例，引产失败2例，引产成功率为96.67%(58/60)；对照组完全引产10例，不全引产40例，引产失败10例，引产成功率为83.33%(50/60)。观察组引产成功率明显高于对照组(χ2=5.93，P<0.05)。观察组引产失败者1例为孕17周死胎、曾因瘢痕子宫行宫颈环形电切术，另1例为孕23周死胎、曾因瘢痕子宫行宫颈聚焦超声治疗，2例引产失败后经阴道后穹隆给予米索前列醇200 μg，同时静脉推注间苯三酚80 mg，4～6 h排出死胎。对照组因胎膜早破8例、羊水过少1例、胎儿畸形1例引产失败，经阴道后穹隆给予米索前列醇50～200 μg，4～10 h排出死胎。两组不全引产者均行清宫术，清宫后无残留。

2.2 两组引产相关指标和住院时间比较 见表2。

表2 两组宫缩发动时间、胎儿排出时间、产程、阴道出血量和住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组并发症情况 两组均未出现宫颈、穹隆、阴道裂伤及子宫破裂等并发症。

3 讨论

孕中期如果出现死胎、胎儿畸形、胎膜早破、羊水过少等情况，必须及时终止妊娠。孕中期终止妊娠的方法包括乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产、水囊引产、米非司酮配伍米索前列醇引产。乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产是目前临床应用最广泛的孕中期引产方法，但孕中期羊水少、孕周短、穿刺困难，可在一定程度上影响其引产效果[2,3]。水囊引产因操作繁杂且宫内感染和引产失败率高等，临床已很少应用。米非司酮配伍米索前列醇也是一种有效的孕中期引产方法，目前已在国内外广泛应用。有研究证实，米非司酮配伍米索前列醇孕中期引产成功率95%以上[7，8]。但国际妇产科联盟推荐孕中期引产时应用米索前列醇的剂量较大[9]，有可能出现宫颈裂伤、阔韧带血肿等，对于合并瘢痕子宫者，甚至可出现子宫破裂[5，6]。因此，探索一种安全、有效的孕中期终止病理妊娠的方法具有重要意义。

有研究报道，米索前列醇经阴道给药较口服和舌下给药能明显提高其生物利用度，从而延长用药间隔，减少药物用量并降低不良反应[10]。杨红梅[11]研究发现，低剂量米索前列醇(200 μg)经阴道给药对孕中期死胎的引产成功率为80%，且未出现宫颈裂伤、阔韧带血肿等并发症。冯鑫等[12]研究认为，口服米非司酮4片后，经阴道给予米索前列醇100 μg同时舌下含服米索前列醇50 μg，对孕中期终止病理妊娠的效果更好，安全性更高。以上研究表明，低剂量米索前列醇用于孕中期病理妊娠的引产效果较好，还能减少宫颈裂伤、阔韧带血肿等并发症。

Bishop评分是判断宫颈成熟度的指标，主要是通过检查孕妇宫口开大、宫颈管消退状态及先露位置和宫颈硬度、宫口位置等来判断宫颈成熟度，然后根据这个评分评估经阴道试产的成功率。Bishop评分越高，宫颈越成熟，自然分娩的成功率越高[13]。本研究对Bishop评分进行改良，由于孕中期胎儿先露尚未入盆，故去除胎先露评分，以宫颈为主要评分因素，并将宫颈管消退程度改为宫颈长度。改良Bishop评分越高，说明宫颈成熟度越好，在孕中期病理妊娠引产中米索前列醇的应用剂量越小。

本研究结果显示，观察组引产成功率明显高于对照组，说明改良Bishop评分指导低剂量米索前列醇能明显提高孕16～27周病理妊娠的引产成功率。米索前列醇经阴道给药不经过肝脏的首过代谢效应，经子宫、阴道的动静脉直接吸收，能够促进宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，使宫颈软化、扩张，阴道吸收米索前列醇5～9 h达到峰值后兴奋子宫，引起子宫平滑肌收缩，使子宫收缩和宫颈扩张成熟同步化，从而提高引产效果。改良Bishop评分>6分者宫颈已经成熟、变软，宫口有不同程度扩张，50 μg米索前列醇经阴道给药即可诱发子宫收缩，同时软化、扩张宫颈，缩短产程，促进胎儿排出；对于改良Bishop评分分值较低者先口服复方米非司酮，使宫颈软化、成熟，同时增加子宫平滑肌对前列腺素的敏感性，再经阴道给予低剂量米索前列醇，诱发宫缩，促使胎儿排出。本研究观察组引产失败者1例为孕17周死胎、曾因瘢痕子宫行宫颈环形电切术，另1例为孕23周死胎、曾因瘢痕子宫行宫颈聚焦超声治疗，2例引产失败后经阴道给予米索前列醇200 μg，同时静脉推注间苯三酚80 mg，4～6 h排出死胎；对照组因胎膜早破8例、羊水过少1例、胎儿畸形1例引产失败，经阴道给予米索前列醇50～200 μg，4～10 h排出死胎。对照组胎膜早破者引产失败可能与乳酸依沙吖啶经胎膜破口处流出，不能诱发宫缩有关；羊水过少和胎儿畸形者引产失败可能与孕妇对乳酸依沙吖啶不敏感有关。本研究结果还发现，观察组宫缩发动时间、胎儿排出时间、产程均明显低于对照组，而两组阴道出血量比较差异无统计学意义，表明改良Bishop评分指导低剂量米索前列醇对孕16～27周病理妊娠的引产效果更好。观察组住院时间明显低于对照组，表明改良Bishop评分指导下采用低剂量米索前列醇引产，患者恢复更快。本研究结果还发现，两组均未出现宫颈、穹隆、阴道裂伤及子宫破裂等并发症，表明孕16～27周病理妊娠在改良Bishop评分指导下采用低剂量米索前列醇引产是安全的。

综上所述，孕16～27周病理妊娠在改良Bishop评分指导下采用低剂量米索前列醇引产安全、有效，值得临床推广应用。