小肠憩室致急性肠梗阻1例报告

刘雪松,金光华,于 贺,季福建,刘选文,孙英楠

(1.长春市中心医院 普外科，吉林 长春130051；2.吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科,吉林 长春130012；3.吉林市中心医院 普通外科,吉林 长春132062；4.长春市中心医院 医学影像科，吉林 长春130051)

1 临床资料

患者男，46岁，因“阵发性腹痛伴腹胀8 h”以“急性肠梗阻”急诊入院。患者8 h前无明显诱因出现腹痛，以脐周为著，呈间断性绞痛，阵发性加重，无放射痛，伴腹胀，恶心，无呕吐，无发热，未进食，未排气排便。腹部查体：腹平坦，两侧对称，未见胃肠型及蠕动波。腹软，右中腹有压痛，伴反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy氏征阴性，肝区、脾区、肾区无叩击痛，全腹无移动性浊音，肠鸣音2次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音。急查血常规：白细胞 14.35×109/L，中性细胞比例 89.8%。血淀粉酶未见异常。腹部超声未见明显异常。立位腹平片：见液气平，提示肠梗阻。腹部CT检查：提示小肠梗阻，腹腔、盆腔积液 (图1a及图1b)。急诊行剖腹探查术，术中见：腹腔内有约300 ml淡黄色液体渗出，距回盲部80 cm处回肠可见一大小约4×2×2 cm条索样肿物，肿物一端与肠壁相通，另一端粘连于小肠系膜处，形成一条索带(图2)，约40 cm小肠肠管疝入其中，疝入小肠肠壁呈淡红色，肠管轻度扩张，无坏死，蠕动尚可，疝环近端肠管扩张明显，最宽处肠壁直径约4 cm，其内可见大量肠内容物，疝环远端肠管未见明显扩张，余未探及异常。术中行小肠内疝复位、小肠憩室切除、小肠减压修补术。术后病理回报：小肠憩室，急慢性炎症伴肠壁充血、淤血，局部坏死形成。

图1a及图1b (箭头指向为肠壁外突出憩室)

图2 箭头指向为小肠憩室形成的条形索带

2 讨论

小肠憩室是由于各种原因导致的肠腔内压力改变或胚胎时期发育异常导致部分肠壁粘膜通过肠系膜边缘的薄弱部位呈袋装突起,分为原发性/假性憩室和继发性/真性憩室，前者与肠壁局限性肌层缺陷有关，后者的成因与邻近器官炎症粘连、牵拉有关。小肠憩室临床较为少见，发病率较低，主要见于老年人，据统计，小肠憩室发病率约为2%，尸检中检出率为1.3%-4.6%[1]，发生部位以空肠为主，多为先天性发育异常导致，获得性憩室发病率极低[2,3]。

小肠憩室临床多无症状，即便有症状，症状也缺乏特异性[4]。在合并以下情况下才出现临床症状：一是憩室内消化液、食物潴留使憩室膨胀，可表现为间歇性腹部饱胀、隐痛、恶心等，饱食后加重。二是并发炎症、溃疡、结石时，可表现为持续性腹痛，憩室部位压痛等。若憩室较大较长，形成内疝，则可引起肠扭转、梗阻，甚至肠坏死等。临床医生在处置急腹症时，较少会考虑到小肠憩室这个病因，因此极易出现误诊或漏诊，延误病情，错失最佳手术时机。

目前小肠憩室的辅助诊断方法有消化道造影、小肠内镜、CT检查等。消化道造影检查可见造影剂排空后仍可见造影剂存留气囊影，以及憩室内呈现气、液、造影剂分3层的特征性表现[5]。小肠内镜可在直视下对憩室的部位、大小、形态等做出准确判断，被FDA批准应用于临床的胶囊内镜，则更是内镜发展史的一个里程碑，具有无创无痛、无麻醉、无交叉感染、检查快捷、操作简单、图像清晰等优点，但是由于费用昂贵，在我国推广普及缓慢。由于憩室的位置不确定性，憩室并无特征性CT征象，因此CT诊断率较低。对于急腹症患者，消化道造影和小肠内镜检查受限，因此合并急腹症的小肠憩室多数是在术中被诊断出[4]。Liu等[6]的研究纳入了28例接受手术治疗的小肠憩室患者，只有4例患者术前被准确诊断。在治疗方面，对于体检或开腹手术中偶然发现的无症状的小肠憩室，可暂不给予处理。但如果在开腹手术中发现憩室较大，且伴有肠管扩张、肥厚，这种情况下应切除憩室[7]。小肠憩室的手术方法包括憩室切除术、肠段切除术等。

综上所述，小肠憩室临床发病率低，术前诊断较为困难，因此，对于肠梗阻患者，在完善体格检查和辅助检查过程中，应将小肠憩室导致的肠梗阻考虑在内，尤其是老年患者。对于出现腹膜炎体征，积极保守治疗后效果差的患者，应积极进行剖腹探查，若术中探查发现梗阻病因为小肠憩室，可根据憩室的位置、累及肠管长度及相邻肠管的情况选择合适的术式治疗。