原发性甲状腺功能减退症合并垂体增生1例

张雪姣，王 清

(吉林大学中日联谊医院 内分泌代谢科，吉林 长春130000)

垂体腺瘤是指腺垂体分泌的包括促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)这六种激素分泌细胞中的一种或多种过度增殖导致与之相对应的激素分泌失调，从而导致腺瘤发生[1]。垂体增生是指一种或多种激素分泌细胞数目增多和/或体积增大而导致的腺体形态和结构的改变[2]。原发性甲状腺功能减退症(简称甲减)，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。垂体增生与甲减二者可并发存在或独立发生。甲减导致垂体增生发生罕见。本文报道1例甲减合并垂体增生临床资料并文献复习。

1 临床资料

患者，女，31岁，半年前无明显诱因出现颜面部水肿，以晨起为著，伴嗜睡、记忆力减退、气短和喘憋，因未影响日常生活而未系统诊治。半个月前上述症状加重伴呼吸困难，遂于我院门诊检查，甲功：促甲状腺激素(TSH)100.00 mIU/L，游离三碘甲状原氨酸(FT3)0.78 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)1.3 pmol/L，心脏超声检查提示大量心包积液。门诊以“甲状腺功能减退症”收入我科。查体：体温36.5℃，血压112/70 mmHg，脉搏72次/分，呼吸16次/分，反应迟钝，表情淡漠，皮肤干燥，眼睑及颜面部水肿，口唇肥厚，甲状腺I°肿大，质韧，无压痛，听诊无杂音，心律齐，心音遥远低钝，未闻及杂音，双下肢重度非凹陷性水肿，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧膝反射、踝反射减弱，未见关节红肿及功能障碍。入院后完善相关检查：甘油三酯(TG)，2.09 mmol/L；总胆固醇(TC)，6.91 mmol/L；低密度脂蛋白(LDL-C)，4.18 mmol/L；血沉(ESR)，18.00 mm；C反应蛋白(CRP)，6.26 mg/l；肌酸激酶(CK)，1339.76 IU/L；垂体泌乳素(PRL)，1280.90 mIU/L。垂体核磁提示垂体微腺瘤；胸部CT：左侧胸腔积液、心包积液。给予优甲乐激素替代治疗，并行心包穿刺置管引流术，置管后共引流出淡黄色心包积液约1000 ml，后呼吸困难症状逐渐缓解。住院期间逐渐调整优甲乐剂量，18天后患者出院，出院时优甲乐剂量为87.5 μg/天。3个月后复查甲功正常，泌乳素较前下降，垂体核磁显示垂体微腺瘤较前明显较小。

2 讨论

垂体腺瘤是颅内常见的良性肿瘤，泌乳素型腺瘤可导致高泌乳素血症，其特征是性腺功能减退伴有溢乳；促肾上腺皮质激素型腺瘤ACTH分泌增多导致高皮质激素症的特点，与中心型肥胖、高血压、高血糖、感染和心理障碍有关；生长激素型腺瘤分泌GH增多，导致肢端肥大症，包括肢端改变、关节炎、高血压、头痛、软组织肿胀和高血糖；分泌TSH的促甲状腺腺瘤极为罕见；促性腺激素细胞引起的肿瘤很少分泌完整的FSH或LH[3]。垂体瘤直径在1 cm以内且局限于鞍内者称微腺瘤；直径1-3 cm突破鞍隔者称大腺瘤；直径在3 cm以上且向鞍旁和视丘下部伸展者称为巨大腺瘤[4]。垂体增生可分为(a)生理性增生，垂体分泌细胞数量增多，垂体形态轻度变化，多发生在妊娠期妇女，与泌乳素分泌增多有关[2]；(b)病理性增生，垂体细胞增生显著，形态改变显著，增生的细胞超微结构也有变化，与正常细胞结构不同。通常是靶器官功能低下所致，包括甲减导致的促甲状腺素细胞增生和低性腺激素导致的促性腺激素细胞增生，前者由于甲状腺素(T4)的迅速逆转，一般不需手术治疗[5，6]。其他靶器官功能低下引起垂体增生者少见；(c)医源性增生，包括雌激素过量分泌刺激PRL细胞增殖和垂体增大[7]、抗精神病药物拮抗多巴胺受体对垂体的抑制作用[8]。有报道原发性甲减引起的垂体增生约占靶器官功能不全导致继发性垂体瘤样增生的33.3%[9]。甲减引起的垂体增生表现为滤泡明显增大，内分泌细胞增生，垂体结构改变，通过负反馈调节机制对下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)和垂体TSH分泌的抑制作用减弱，TRH分泌增加，TSH分泌细胞增生肥大，从而导致垂体前叶增大，甚至发生腺瘤样改变。39%未经治疗的原发性甲减患者血清PRL水平有升高，可能由于下丘脑TRH分泌增加，刺激PRL分泌细胞合成和分泌PRL[10]。85%的甲减合并垂体增生者在进行甲减治疗的随访中，增大的垂体体积逐渐缩小，大多数在4周至3个月内恢复正常[11]。垂体腺瘤通常以手术治疗为主，其中90%的泌乳素型垂体瘤可以通过药物治疗来控制PRL水平，从而使肿瘤缩小；原发性甲减引起的垂体增生，以甲状腺素替代治疗为主,因合成的复合T4/T3制剂可引起医源性甲状腺功能减退、脑垂体肿大和肌肉酶升高，治疗首选左甲状腺素(LT4)[12,13]。从影像学角度讲，垂体大腺瘤的垂体核磁共振(MRI)常表现为混杂信号，随着肿块的进展可向鞍上生长，压迫视交叉，累及周围海绵窦、斜坡、蝶窦，甚至包绕颈内动脉，垂体柄发生偏曲或脱位；垂体微腺瘤MRI平扫或加强T1加权像稍低密度影，延迟强化[14]。垂体增生在MRI上常表现为垂体前叶体积增大，高度增加，向上生长，鞍区膨隆常呈“葫芦型”，T1加权像呈等信号，T2加权像呈等或高信号，增强扫描呈均匀强化，无明显出血、坏死、囊性纤维化征象[2]。轮廓光滑的垂体肿块中线突起(乳头征)被认为是垂体增生的特征性表现，随着病变进展，垂体柄可正常或增厚，一般不发生偏曲，一般不侵犯鞍区周围组织，肿块增大时可压迫视交叉[15]。必要时垂体动态增强扫描可提高垂体微腺瘤与垂体增生的鉴别率。但仅凭影像学表现并不能很好的区分垂体瘤和垂体瘤样增生。因此，诊断很大程度上依赖于患者既往病史和内分泌检查。本例患者PRL明显升高，垂体MRI提示存在垂体微腺瘤，但患者以甲状腺功能减退症入院，症状较重，不能除外垂体增生由甲减所致，暂给予甲状腺素替代治疗，定期复查，3个月后复查甲功正常，泌乳素较前下降，垂体核磁显示垂体微腺瘤较前明显较小。

基于以上研究，建议对垂体瘤患者行常规甲状腺检查(包括TSH、甲状腺抗体和超声检查)，必要时行内分泌检查全面评估，避免不必要的手术治疗导致不可逆转的并发症；同时对于甲减患者，必要时行垂体影像学检查，避免漏诊或误诊。