CT引导经皮肺穿刺活检对肺部病变的诊断意义及并发症原因分析

寇 咏，王 瑶

(1.四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科，四川 成都610041；2.成都中医药大学研究生院，四川 成都610000)

近年来肺癌发病率逐年上升，已成为威胁人类健康的一大杀手[1]。目前治疗仍以手术切除为主，因而早发现、早诊断、早治疗可为治疗争取更多宝贵时间，对降低其死亡率具重要意义[2]。CT引导下经皮肺穿刺活检术是一项广泛用于肺部病变筛查的重要手段，可准确在病灶处取材，并进行病理诊断[3]。但CT引导经皮肺穿刺为有创性操作，具一定风险，在提高患者穿刺成功率的同时应积极预防并发症的发生[4]。本研究以2017年11月-2018年4月在四川大学华西医院呼吸内科住院的95例患者为研究对象，分析总结CT引导经皮肺穿刺活检对肺部病变的诊断意义及并发症情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年11月-2018年4月在四川大学华西医院呼吸内科住院的95例患者，其中女性41例，男性54例，年龄36-68(58.5±10.5)岁；穿刺靶病灶位于右肺上叶24例、右肺中叶13例、右肺下叶18例、左肺上叶21例、左肺下叶15例、前纵隔3例、胸壁1例；肿块直径<3 cm者35例，3-6 cm者49例，>6 cm者11例。纳入标准：①胸部CT平扫及增强扫描初步诊断为肺部包块，肺部阴影病灶；②经痰细胞学及气管镜等检查未能确诊的肺部疾病；③患者知情，自愿签署同意书。④排除标准：①血管畸形；②心电图异常；③凝血功能异常；④心肺功能严重损害；⑤靠近大血管处。

1.2 CT引导经皮肺穿刺活检方法95例患者均行凝血功能、血常规、心电图等常规检查，嘱患者在操作中相应的呼吸配合，取得患者及家属的理解与配合。患者平卧于检查床上，经CT 扫描定位后，将标记贴于病灶层面皮肤，根据CT图像确定穿刺最佳层面和进针点，对皮肤进行常规消毒、戴无菌手套、铺洞巾、2%利多卡因局部麻醉。使用巴德 1816B型号穿刺针在体表定位后穿刺，穿刺针到达病变位置后再次行CT扫描确保位置准确，准确无误后采用持针器固定，采集所需活检部位组织，在病变处取2条至3条标本，使用福尔马林固定标本，送病理科(图1～图5)。

2 结果

2.1 肺穿刺活检结果95例患者共行120次穿刺，最终95例患者术后均获得组织或病理细胞,穿刺成功率100%，活检结果较满意(表1)。

表1 肺穿刺活检结果

2.2 病理检查诊断结果95例患者中，94例经皮肺穿刺活检确诊，确诊率98.95%。其中肺部恶性肿瘤82例(86.32%)，炎性结节13例(13.68%)。82例肺部恶性肿瘤中腺癌48例(50.53%)，鳞癌34例(35.79%)。未确诊的1例(1.05%)肺活检组织学检查证实为结缔组织增生(表2)。

表2 病理检查诊断结果

图1 CT扫描发现左肺上叶肿块图2 确定最佳穿刺点 图3 穿刺针进入肺内

图4 穿刺针进行肿块内 图5 术后并发气胸

2.3 并发症情况95例患者肺穿刺术后总共有20例并发症，并发症发生率为21.05%。其中气胸5例(5.26%)，均为少量气胸，嘱其穿刺后卧床休息、吸氧、止咳，3-5 d可自行吸收，无需闭式胸腔引流；小量咯血11例(11.58%)，其中5例胸部CT提示穿刺部位肺组织有少量出血，予血凝酶1KU静脉注射2 d，无需其他特殊处理，2-3 d可恢复正常；胸腔积血/液各1例(1.05%)，积极快速补液及使用巴曲亭、卡络磺止血治疗，予以闭式胸腔引流；皮下出血1例(1.05%)，轻微出血，密切观察，暂时不处理；皮下气肿1例(1.05%)，范围较小，可自行吸收，无需特殊处理。未见空气栓塞、休克、血胸、针道种植等并发症发生(表3)。

表3 并发症情况

3 讨论

3.1 CT引导经皮肺穿刺活检对肺部病变的诊断意义

肺部病变的定性诊断一直是呼吸内科的难点，获得理想的组织标本进行病理学检查是明确诊断的关键。既往临床上获得病理学组织诊断的手段有痰脱落细胞学检查、支气管镜检查、开胸肺活检、胸腔镜检查及超声引导下经支气管镜肺活检，痰脱落细胞学检查标本量少，阳性率低，难以进行病理分型，无法满足临床需要；支气管镜无法到达病灶部位，无法获得病理组织，对周围型肺部病变及支气管腔外病变的诊断价值有限；开胸肺活检、胸腔镜检查需在全麻下进行，创伤大，风险高，费用高，部分患者难以接受[5-7]；超声引导下经支气管镜肺活检对设备及操作者的技术要求较高，无法常规普及开展，且有文献报道其在诊断肺部疾病中的价值不如CT引导经皮肺穿刺活检[8]。

自1976年Haaga等首次报道CT引导经皮肺穿刺活检以来，随着CT设备的发展，病理学技术的提高及穿刺针的不断改进，该技术已成为一项较为成熟的肺部疾病诊断和鉴别的重要方法，尤其是对于支气管镜检查无法达到的病灶，CT引导经皮肺穿刺活检有独到的价值[9]。我们认为CT引导经皮肺穿刺活检不仅具有良好的空间和密度分辨率，还可以清晰地显示病变具体位置、密度及病灶与周围组织的解剖关系，准确确定进针位置、角度及深度，可根据扫描结果选择最佳诊断价值的区域穿刺，提高安全系数及诊断准确率[10,11]。李凤等[12]文献显示，CT引导经皮肺穿刺活检诊断准确率为98.50%。本研究 95例患者中94例经皮肺穿刺活检确诊，确诊率为98.95%，可为治疗方案的制定提供组织学依据，与相关报道基本一致。且本研究中，大部分肺部病变为恶性肿瘤，表明CT引导经皮肺穿刺活检对不明原因的肺部病变尤其是恶性肿瘤具有较好的诊断价值。

3.2 并发症原因分析及预防

本研究95例患者肺穿刺术后总共有20例并发症，并发症发生率为21.05%。分析并发症原因可能与以下几点相关：①席建东等[13]研究已证实，小病灶、距胸壁越远，进针越深，损伤越严重，并发症发生率越高。其原因在于小病灶易受呼吸影响难以准确定位，一次穿刺成功率低，需重复穿刺调整穿刺针方向，增加胸膜及正常肺组织损伤；而距胸壁越远的病灶进针越深，穿刺方向不易掌握，可增加血管损害概率。②老年患者及病灶周围有肺气肿及肺纤维化患者由于胸膜弹性降低，回缩差，患者闭气困难，检查过程中配合不佳，故并发症发生概率增加[14]。③Geraghty等[15,16]研究846例肺内结节患者肺穿刺活检结果显示，细针穿刺并发症发生率明显低于粗针穿刺，其原因在于细针对肺和胸膜的损伤小。④另外，也有研究认为操作者自身技术及熟练程度也会对并发症有一定影响[17,18]。

因此，如何防治穿刺后严重并发症的发生，提高穿刺安全性是临床医师面临的主要挑战。笔者认为可从以下几个方面着手：①做好穿刺前准备，先行凝血功能、血常规、心电图等常规检查及胸部CT增强扫描，以明确病灶大小、位置、深度及与周围重要器官的关系，避免损伤大血管及支气管分支。②穿刺前准确定位，根据术者操作方便及患者舒适选择恰当体位，患者保持安静、平稳呼吸，术者操作轻柔，进针应快速准确尽可能一针到位，减少穿刺次数。术后复查CT，了解气胸、出血等并发症情况，积极正确处理。③选择大小合适的穿刺针，选择适宜角度进针，最好采用细针活检。④尽可能避开肺大泡、局限性肺气肿、心脏大血管、纵膈、肺门等结构进针，以最短的穿刺距离到达病灶。⑤穿刺结束后将患者推回病房，平卧安静休息24 h，密切观察呼吸、心率、血压、咯血情况，避免活性及剧烈咳嗽增加胸腔、腹腔压力。⑥术者严格按照操作规程进行操作，不断总结经验，定期学习，提高穿刺技巧和熟练程度，尽可能缩短穿刺时间。

综上所述，CT 引导下经皮肺穿刺活检对不明原因的肺部病变具有较好的诊断价值，确诊率高，可为治疗方案的选择提供病理学依据。尽管该方法存在各种并发症，但大部分并发症经积极正确处理后均能得到缓解消失，未见严重并发症，较为安全，值得在临床推广。