慢性疼痛与认知功能的关系

梁红红 西安体育学院研究生部

慢性疼痛指的是一种难受的感觉和消极的主观情绪体验，其预示着可能存在有实际的或潜在的器质性病理改变，与患者本身对该病变的主观感受有关。慢性疼痛通常为一种非恶性的持续性疼痛，其会在机体正常修复后仍然存在，临床常以3个月的病程为标准确定慢性疼痛，而以研究为目的时则常以6个月为病程标准[1]。慢性疼痛困扰着世界各地的患者，其所造成的经济、社会负担十分严重，相关流行病学研究报告显示，人群中慢性疼痛的患者率大约为19%-41%，已经成为医疗机构接诊人群中的最普遍人群且其所产生的医疗费用也十分庞大[2]。慢性疼痛给患者带来的主要影响为消极的情绪体验以及相关的功能受限，影响生活质量。疼痛不单纯只是一种感觉体验，同时也是一种主观反映出来的情绪，其与认知功能的关系十分密切。研究表明，慢性疼痛患者的认知功能也有一定程度的下降[3]，其中以记忆力和注意力的受影响程度最大。认知功能对疼痛的处理也会反过来影响疼痛，使疼痛持续与认知功能损害形成恶性循环。

一、慢性疼痛与认知功能的关系

（一）慢性疼痛对认知的影响

认知指的是对事物认识和知晓的过程，其主要表现为记忆、反应、注意、思维等。认知的最基础能力是注意与记忆，这两种能力在有目的地认识事物与后期对事物形成理解的过程中最先发挥作用。

注意能力指的是主体对于客观事物在心理活动上的一种指向与集中，其表现在注意的启动，保持与切换等。慢性疼痛由于其持续时间长、给主体造成消极体验的特性，其本身便需要占用患者的注意力，疼痛信息会作为一种干扰信息，对患者的注意保持造成不良影响，且会使患者无法在目的性任务中快速切换注意力。

慢性疼痛患者由于其持续性的痛觉信息传入，使得在同一信号传导通路中其他信号冲动被干扰甚至占用，使得与认知功能相关的信号减少，从而导致认知功能下降。Hart 等认为慢性疼痛患者的神经通路中，由于存在长期的疼痛信号的输入，使得中枢中的相关神经发生了可塑性改变，从而导致了正常的认知功能的受损，同时由于疼痛引发的神经化学物质的存在，也对认知相关的中枢结构产生了不良影响。

（二）认知对慢性疼痛的影响

疼痛作为一种令人不愉快的感受、令人厌恶的情绪体验，本身有着提示机体规避伤害的作用，但因长期的疼痛会造成患者日常活动受限、无法正常工作等影响日常生活的不良影响，长久以往患者对疼痛恐惧心理便会产生，异常的疼痛认知会反过来作用于疼痛本身，使得疼痛问题更加难以痊愈。关于认知如何影响疼痛患者，目前较为认可的疼痛认知模型为：恐惧回避模型、活动回避模型、内感受性恐惧条件模型。

疼痛与认知的相互影响意味着当疼痛的产生机制不单纯是器质性损伤的问题，而是生物因素、心理因素、社会因素等多因素交叉而形成的最终结果。这也提示着在临床处理疼痛问题时，在诊断评估阶段便需要从多维度去评估各个致病因素，从而在治疗阶段避免单纯从传统的生物因素方面进行干预，而是采用多学科结合治疗。

二、基于认知功能的疼痛处理

临床上骨科慢性疼痛患者在康复过程中会因为一些传统观念，如“伤筋动骨一百天”，使得患者对于疼痛有不正确的认知观念，当在治疗中应用认知疗法加以护理时发现，患者建立起来了对于本身疾病的正确认知，从而使得患者治疗依从性得到了提高，患者的疼痛程度也相应得到了改善。段慧等的研究中纳入了82例骨科慢性疼痛患者，随机将患者分为常规对照组与常规治疗联合认知疗法组，研究结果显示联合治疗组患者的疼痛评分、治疗依从性、焦虑情绪评分等均明显优于常规治疗组。这提示临床处理疼痛问题时，让患者自身意识到自身疾病的自然病程且正确引导患者看待疾病造成的影响，可以使患者的病情恢复与治疗效果得到很好的保障。王婷婷等通过对比慢性疼痛患者接受正念认知疗法与空白对照在生活质量评价、VAS疼痛评分等的表现，发现接受正念认知疗法的患者的得分明显高于空白对照。由于正念疗法针对的是患者对于疼痛的极端灾难化的认知，使得疼痛与消极心理的恶性循环被阻止，让患者回归疾病本身，而不是关注疼痛，避免了不必要的心理负担的产生，有利于治疗的进行。

三、总结与展望

现有的疼痛评估多关注于疼痛的评分与疼痛造成的功能障碍以及对生活的影响，而对于疼痛的致病因素评估并不完善。造成疼痛的问题在一开始可能是以传统的器质性损伤为首要原因，但当疼痛发展为慢性病程时，需要考虑更多的因素，治疗的目标也应该从完全治愈到合理控制，目标应该调整为将慢性疼痛的影响降低最低。慢性疼痛的多学科结合治疗已经成为临床上处理疼痛的一种常见方法，在具体评估疼痛问题时，除了传统的生物化学检查、功能评估，还需要有认知、心理方面的测评，从而根据各方面的情况指导慢性疼痛的管理。慢性疼痛是一个波动的病程，将来的管理目标应该是尽量使其处于低水平程度，使患者的生活质量得到保障。