急诊和择期经皮冠状动脉介入术后心肌修复情况的比较

李宇林，顾永林，庹田，文俊杰，彭军，刘丁铭

(广安市人民医院心血管内科，广安 638500)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是临床常见疾病，病情不断进展会造成冠状动脉闭塞，导致心肌梗死发生[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术是心肌梗死患者首选治疗方法，通过PCI术可使得血管再通，有效改善患者预后。但PCI术后患者心肌组织局部的微循环灌注并没有得到明显改善，心肌灌注比例仍存在失衡，因此患者后续会出现不良心血管事件，了解患者PCI术后心肌恢复情况对改善预后的意义重大[2]。心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMRI)技术具有无创、可重复性优势，可准确判断患者心脏功能，为此本研究通过CMRI评估急诊和择期PCI术后患者心肌的修复情况并进行了比较，以期为CMRI的临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2019年2月广安市人民医院心血管内科住院的心肌梗死患者97例，根据行PCI术时机分为急诊PCI术组50例和择期PCI术组47例。纳入标准：(1)诊断符合《内科学》第9版诊断标准[3]；(2)在我院行PCI术和CMRI；(3)患者及家属知情同意。排除标准：(1)有严重心律失常、扩张型心肌病、心包积液、心脏瓣膜病；(2)合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、活动性内脏出血、电解质紊乱、甲状腺功能亢进等疾病。

1.2 治疗

急诊PCI术组患者入院后立刻嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，送入导管室行冠状动脉造影，给予替格瑞洛180 mg负荷量，采用美国GE公司生产的造影机，Judkins方法行血管造影检查。冠状动脉狭窄超过管腔3/4患者行PCI术，将导丝送至病变血管狭窄远端，反复扩张后，选取合适支架在狭窄部位释放，术后给予常规造影检查。PCI术成功判定标准为残余狭窄≤20%及梗死相关动脉(infarction related artery，IRA)远端血流达到心肌梗死溶栓血流(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分级3级。择期PCI术患者为急性期未直接行PCI术，急性期后1周内完成PCI术。

1.3 心肌功能检查

患者PCI术后3个月行CMRI检查，仪器为西门子Avanto 1.5T超导磁共振扫描仪，患者仰卧，采用4通道心脏相控线圈置于患者的左前胸和左侧背部，对患者开展两腔心长轴、四腔心长轴及5层左室短轴检查。扫描次数调整为50，患者屏气，给药同时启动灌注扫描，首过灌注成像后以2.5 ml/s的速度静脉注射同样剂量的对比剂，5 min后行延迟强化成像，扫描时间约40 s。手工描记左心室舒张末期及收缩末期的室壁轮廓，计算机辅助计算射血分数(ejection fraction，EF)、左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)和左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume，LVESV)。室壁运动异常评估分值0～4分，其中0分为正常，1分为运动减低，2分为无运动，3分为矛盾运动，4分为室壁瘤形成。梗死心肌容积用计算机辅助测体积法(computer-assisted volume method,CAVM)评估时逐层手工描记延迟强化轮廓,计算机辅助计算梗死心肌容积,乘以心肌比重1.05 g/cm3即可得梗死心肌质量。梗死心肌容积用视觉评分(vision scoring method，VSM)评估时选择3个标准短轴层面(基底、中间和心尖), 每个节段按照透壁程度评分，0分为无强化，1分为0%～25%强化，2分为26%～50%强化，3分为5%～75%强化，4分为76%～100%强化，所有节段评分相加为VSM总分[4]。

1.4 肌钙蛋白I、脑钠肽和肌酸激酶同工酶MB检测

术前和术后3个月抽取空腹静脉血2 ml，3 000转/min离心10 min后分离血清，采用电化学法测定肌钙蛋白I(troponin I，TnI)和脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，采用酶联免疫吸附法测定肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)水平，试剂盒由南京建成生物制品有限公司提供，按照试剂盒说明操作。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、心脏功能分级等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者心功能参数比较

2组患者术后3个月较术前LVEDV和LVESV均改善，且急诊PCI术组明显低于择期PCI术组，差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者心肌修复情况比较

2组患者术后3个月相比术前梗死心肌质量、VSM评分和室壁运动异常评分均改善，且急诊PCI术组各项明显低于择期PCI术组患者，差异均有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.4 2组患者手术前后TnI、BNP和CK-MB比较

2组患者术后3个月较术前TnI、BNP和CK-MB均改善,且急诊PCI术组明显低于择期PCI术组，差异均有统计学意义(P<0.05；表4)。

2.5 相关性分析

患者术后3个月梗死心肌质量与VSM评分、室壁运动异常评分、LVEDV、LVESV和EF进行Pearson相关性分析，结果显示梗死心肌质量与VSM评分、室壁运动异常评分、LVEDV和LVESV呈正相关(r=0.411,0.354,0.306,0.341，P<0.05)。

3 讨 论

急性心肌梗死是冠心病常见类型，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂后导致血小板凝集，形成血栓而阻塞管腔，使得心肌缺血坏死[4,5]。PCI术可恢复梗死动脉血流，同时保证再灌注心肌细胞功能， 维持左心室正常地收缩和舒张[6,7]。

表1 2组患者基线资料比较

PCI: percutaneous coronary intervention; STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction; CK-MB: creatine kinase isoenzyme-MB.

表2 2组患者心功能参数比较

PCI: percutaneous coronary intervention; LVEDV: left ventricular end diastolic volume; LVESV: left ventricular end systolic volume; EF: ejection fraction. Compared with before operation,*P<0.05; compared with selective PCI group,#P<0.05.

表3 2组患者心肌修复情况比较

PCI: percutaneous coronary intervention; VSM: vision scoring method. Compared with before operation,*P<0.05; compared with selective PCI group,#P<0.05.

表4 2组患者手术前后TnI、BNP和CK-MB比较

PCI: percutaneous coronary intervention; TnI: troponin I; BNP: brain natriuretic peptide: CK-MB: creatine kinase isoenzyme-MB. Compared with before operation,*P<0.05; compared with selective PCI group,#P<0.05.

常规超声指标可被用于评价PCI术后患者心脏功能情况，但由于如左心房内径、心房容量、EF等指标缺乏量的金标准, 因此超声指标无法有效反映患者PCI术后左心功能变化情况[8，9]。而CMRI可清晰显像心肌、心腔与大血管的结构[10]，同时视野相对较大，分辨率较高，可良好显示心肌组织特征。一次检查就可获取患者治疗后心脏解剖、功能、灌注、代谢及冠状动脉走行变化的全部信息[11]，为此本研究采用CMRI评估心肌梗死患者急诊和择期PCI术后心肌恢复情况。

研究表明冠状动脉血流恢复后心肌功能会相应恢复，一般在冬眠心肌和顿抑心肌间出现，又称可逆性心肌损伤，PCI术后部分存活心肌活性恢复，已经梗死部分心肌则无法恢复活性而形成瘢痕组织，从而限制心肌舒张能力[12]。本研究表明急诊PCI术组患者的梗死心肌质量、VSM评分、室壁运动评分明显低于择期PCI术组患者，分析原因为急诊PCI术在短时间内可开通罪犯血管，尤其对于不稳定斑块内出血的急性心肌梗死患者，短期开通罪犯血管可重建血液运行通路，显著减少罪犯血管导致的血流动力学及器官功能改变。

研究证实CK-MB、BNP和TnI联合检测对心肌梗死具有较好的诊断价值[13]。TnI主要来自受损的心肌细胞膜，在血液中的稳定性较好。BNP是心肌受损时释放的细胞膜表面糖蛋白成分，心肌细胞受损时水平明显升高。CK-MB半衰期短，诊断心肌损伤具有良好的灵敏度和特异度，心肌细胞膜稳定性被破坏时水平明显升高。择期PCI术组患者因受损心肌细胞无法在短时间内得到修复，受损心肌细胞会不断增多，因此TnI、BNP和CK-MB水平明显高于急诊PCI术患者。

急诊PCI术组患者LVEDV和LVESV明显低于择期PCI术组患者，究其原因为急诊PCI术可有效改善左心室腔内的分流，提高其运动的同步性。而择期PCI术患者由于心肌相对缺血时间更长，心肌细胞死亡更多，因此预后不佳。国内李梦竹等[14]的研究表明急诊PCI术组患者术后1个月和3个月的LVEDV、LVESV均低于择期PCI术组患者(P<0.05)，本研究结果与其基本一致。

梗死心肌质量与VSM评分、室壁运动异常评分、LVEDV和LVESV直线相关，主要是由于心肌梗死后左心室发生重构，收缩功能减退，传导组织与心肌细胞损伤可加重左心室电活动与机械收缩不同步，同时梗死后心肌各节段收缩不同步也可导致心腔局部压力不均衡，加速心脏功能恶化[15，16]。

综上，本研究通过CMRI评估了心肌梗死患者PCI术后的心肌功能和修复情况，结果表明评估手段可行。同时研究表明急诊PCI术能显著改善心肌梗死患者的梗死心肌质量，但由于随访时间短，入组病例有限，后期还需扩充样本量并长期随访进行论证。