TRA-PCI介入术后不同减压时间干预探讨

祁美兰

近年来，经桡动脉径路冠状动脉介入（trans-radial accesppercutaneous coronary intervention，TRA-PCI）治疗技术被广泛应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者，该技术具有创伤小、并发症少、患者易于接受的优点，成为临床冠心病血运重建的首选治疗方案[1]。TRA-PCI 术后桡动脉穿刺部位压迫止血成为手术成功的关键环节，局部穿刺处加压止血措施和时间选择不当，可引起局部出血、皮下血肿、肢体麻木、疼痛等不适，直接影响患者病情进展和舒适度，严重者可诱发迷走神经反射、急性桡动脉闭塞等并发症[2-3]。但是，目前临床文献对TRA-PCI术后减压时间研究意见尚未统一。我院全面开展优质护理服务工作后，心内科护理组将TRA-PCI 术后减压时间观察研究项目，作为促进冠心病患者康复和舒适护理的举措，也为临床专科护理实践提供证据支持，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2017 年12 月—2019 年2 月徐州市贾汪区人民医院心内科60 例经桡动脉行冠状动脉介入术后应用动脉压迫止血器的冠心病患者，随机分成对照组和观察组各30 例。纳入标准：（1）临床诊断标准符合世界卫生组织（WHO）冠心病标准，首次接受经桡动脉穿刺冠状动脉介人诊疗，介入术后拔除动脉鞘管均给予TERUMO 泰尔茂TB Band 桡动脉介入穿刺点止血；（2）入组患者体质量指数（BMI）均≥28 kg/m2，术前,血小板、凝血功能无明显异常，凝血酶原时间差异无统计学意义[4]；（3）术前均常规应用阿司匹林、替格瑞洛口服，急性心肌梗死者接受低分子肝素钠抗凝治疗[5]；（4）患者及家属均知情同意。排除合并肝、肾等器官功能障碍者，恶性肿瘤患者，生命体征不平稳及精神障碍疾病患者。对照组男16 例，女14 例；年龄为47～86 岁，平均年龄（65.34±11.32）岁；合并症：糖尿病18 例；高血压23 例，高血脂24 例；BMI 指数（28.22±2.89）kg/m2。观察组男17 例，女13例，年龄为46～85 岁，平均（66.86±12.14）岁；合并症：糖尿病19 例；高血压24 例，高血脂23 例；BMI 指数（28.31±2.83）kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组患者均选择桡动脉穿刺行TRA-PCI 介入手术，桡动脉穿刺点压迫止血采用TERUMO 泰尔茂TB Band 桡动脉介入穿刺部位止血器，TRA-PCI 介入术后，手术操作者将导管退出2～3 cm 时，将止血器球囊中心对准桡动脉穿刺点，将绑带环绕手腕固定，以专用注射器向球囊内充气14～18 mL，之后拔出动脉鞘管[6]。观察穿刺点渗血情况，局部如无出血，桡动脉搏动良好，穿刺侧肢体局部皮温颜色正常，过程中注意观察生命体征及患者表情并询问舒适度。返回病房，取平卧位，抬高术侧肢体，腕部伸直，避免遮挡，方便观察，嘱患者穿刺侧上肢避免剧烈活动及屈腕动作，禁止测血压以及行静脉输液。穿刺部位保持清洁和干燥，避免感染[7]。

1.2.1 对照组 患者于介入术后4 h 行首次减压，隔2 h 后行第2 次减压，之后每隔2 h 再次减压2 次，共3 次。每次减压放气量2 mL，术后12h 内将剩余气体放完。

1.2.2 观察组 患者于介入术后2 h 行首次减压，隔1 h 后行第2 次减压，之后每隔1 h 再次减压2 次，共3 次。每次减压放气量2 mL，术后10 h 内将剩余气体放完。

1.3 观察指标

（1）护理人员要注意观察并记录压迫开始时间、止血情况、初次放气时间、放气量，以及穿刺侧肢体手指活动、末端血运、局部血肿、局部水泡、瘀斑、温度和颜色以及运动感觉等情况。（2）以指脉氧监测穿刺侧食指术后2 h、4 h 的血氧饱和度SPO2。（3）采用视觉模拟评分法[8]（visua analogue scale,VAS）评估患者舒适程度，评价内容包括穿刺处疼痛、穿刺侧肢体麻木、肿胀程度3方面主观感受，舒适度评分：无任何不适为0 分，轻度不适为1～3分，中度不适4～6 分，重度不适为7～10 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件数据分析，计数资料比较采用χ2检验，两组计量资料比较采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次成功止血率比较

术后减压总体时间内，观察组患者一次成功止血率为93.33%（28/30），对照组患者一次成功止血率为90%（27/30），两组止血效果比较差异无统计学意义（χ2＝0.218，P＝0.64）。

2.2 两组患者舒适度评价及SPO2监测结果比较

术后2 h，两组患者舒适度评价差异无统计学意义，SPO2监测结果均在正常范围，无统计学意义（P＞0.05）；术后4 h，两组患者舒适度评价及SPO2监测结果有明显差异，观察组舒适度评价得分及SPO2监测结果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1，表2。

表1 术后2 h 和4 h 两组患者SPO2监测结果比较（%，±s）

表1 术后2 h 和4 h 两组患者SPO2监测结果比较（%，±s）

2.3 两组患者压迫处局部并发症发生率比较

术后减压总体时间内，观察组患者压迫处局部并发症总体发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

近年来的临床报道，TRA-PCI 术后的并发症发生率相对于股动脉途径明显偏低，术后穿刺点止血相对容易操作，但是，目前由于临床对穿刺点止血器使用不同，在穿刺部位成功止血的基础上，如何掌握术后穿刺处减压时间，既能减少术后并发症发生，又能使患者主观舒适度评价明显提高，成为术后专科护理观察和研究的工作重点[9]。

随着PCI 介入技术的不断改进，以及术后患者管理的规范化、流程化和标准化不断完善，相比以往，介入术后并发症已经大幅度减少。我院心内科自2015 年1 月开始使用日本TERUMO 泰尔茂TR-Band 桡动脉介入穿刺部位止血器，用于桡动脉导管插入术后对穿刺部位进行临时性止血，该止血装置由透明的特殊材料制成，对穿刺点出血情况可直接观察，穿刺点一旦发现出血，可使用球囊进行精准定位压迫止血，总气体量小，压迫范围小，患者感觉舒适。但是，对于术后首次减压时间，减压气体量及频率，尚未达成统一标准[10]。临床护理工作中，我们通常会参照术后4 h首次减压，之后每2 h 减压1 次，连续3 次，余气在术后12 h 内放完。

2017 年起，随着优质护理服务的全面开展和逐步推进，专科护理工作越来越受到重视。在心内科专科护理实践中，我们参照卢晓虹等[11]，葛文贤等[12]术后减压时间宜定为2 h 左右文献报道，将TRA-PCI 术后穿刺点首次减压时间提前到术后2 h,将余气控制在术后10 h 内放完。通过临床观察，发现两组患者穿刺点止血效果相当，过程中，两组分别有2 例和3 例患者1 次止血失败，而改用5 cm×5 cm 双边三折共12 层成方块的无菌纱布压紧覆盖于穿刺点，外加弹力绷带加压包扎后达到止血效果。本研究中术后2 h 的患者舒适度评价和SPO2监测结果差异无统计学意义，但术后4 h 的患者舒适度评价和SPO2监测结果差异具有统计学意义，术后止血总体时间内观察组术后局部并发症明显减少，患者舒适度评价明显上升，为探索TRA-PCI 术后最适宜的首次减压时间提供了临床观察和研究经验和线索，可推动临床规范化应用方案的进展。但本研究存在的不足之处，对患者身体状况及共同对疼痛耐受差异研究尚欠缺，缺乏个体化指标以及人性化关怀研究，而且观察记录路径式表格化设计还不够完善，以减轻护理人员工作量，提高护理工作效率，有待于下一步深入研究。

表2 术后2 h 和4 h 两组患者舒适度比较 [例（%）]

表3 术后减压总体时间内两组患者压迫处局部并发症发生率比较 [例（%）]