Mini-CEX量表在耳鼻咽喉临床能力评估中的应用

王世飞 蒋正举 陈天会 林世龙 赵晓 杨琴 谢天宏 杨盈坡

住院医师规范化培训是一个系统工程，培训过程及考核均需要尽量达到同质化，目前尚缺乏科学合理的耳鼻咽喉规培学员临床能力评估指标体系来指导培训过程及评价培训效果，在临床教学实践中，耳鼻咽喉专业需要结合本专业实际，耳鼻咽喉头颈外科涉及的解剖局域复杂，学生不容易掌握，学习过程中存在一定的畏难情绪，临床技能培训要求较高，探索行之有效的形成性评价方法，作者及教学团队设计适合耳鼻咽喉头颈外科临床教学及临床技能评估的改良Mini-CEX 量表，对耳鼻咽喉头颈外科临床技能培训及考核指标体系的建立过程中细化了培训及考核内容，提高教学质量效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年8 月—2017 年8 月间进入遵义医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科规培基地培训的学员20 名，其中男性8 名，女性12 名，年龄24～31 岁，平均年龄（26.6±1.3）岁，其中，单位委托规培（单位人）6 人，研究生并轨规培（研规培）10 人，本科毕业后无单位自行规培（社会人）4 人。随机选取在遵义医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的150 例患者作为临床临床能力考核病例，其中，门诊患者40 例，急诊患者20 例，住院患者90 例，考核前由主诊医师与患者沟通，得到患者及家属的知情同意及大力配合。

1.2 方法

1.2.1 改良Mini-CEX 评分表

根据美国内科医学会1995 年版Mini-CEX 编译，包括医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能及整体临床胜任力等7 个项目。结合耳鼻咽喉头颈外科临床工作的特点，研究者按贵州省住院医师规范化培训临床技能结业考核各站点要求，从门诊接诊、耳鼻咽喉临床技能（耳、鼻、咽、喉及头颈部专科检查；鼻内镜检查法、耳内镜检查法，间接喉镜检查法、音叉检查法、前鼻孔填塞术、耳鼻咽喉异物取出术，鼻腔换药、外耳道冲洗等）、辅助结果判读、临床思维及病历书写等考核内容制定了针对耳鼻咽喉头颈外科住院医师规培学员临床能力评估的改良Mini-CEX 量表。

1.2.2 师资培训

每个亚专业组(耳科组、鼻科组、咽喉组、头颈外科组)选出2 名副主任医师担任Mini-CEX 考核教师，具体负责耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训学员的带教、临床技能指导、监督、评估、临床能力考核等工作，规培基地定期对上述老师进行培训，使每名教师掌握耳鼻咽喉头颈外科改良Mini-CEX 的使用方法，规范考核流程，保证考核和评分标准一致性。

1.3 评价方法

对20 名住院医师规范化培训学员在进入耳鼻咽喉头颈外科规培基地初期和每季度、出科、结业考核前按亚专业组分别进行测评，按改良Mini-CEX 量表采用9 级评分法评定。1～3 分为有待改进，4～6分为达到标准，7～9分为优秀，满意度采用9级评分法，1～3分为不满意，4～6 分为基本满意，7～9 分为非常满意。对比进入耳鼻咽喉头颈外科规培基地后不同时期各个项目的合格率和优秀率。不断修订评估内容及评分标准，使考核指标体系更加完善，以更好的适应临床教学及教学效果评价需要。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 测评流程

本研究共完成评估150 次，平均每人接受3 次以上不同培训阶段的测评，遵照改良Mni-CEX 量表各项要求，评估在15 min 内完成，每次参加评估教师都在评估结束时给予规培学员反馈及现场再带教示范，按改良Mini-CEX 量表针对不同侧重临床能力内容评估，期间所有住院医师规范化培训学员均需完成此评估，达到同质化考核评估及同质化临床带教。

2.2 学员刚进入耳鼻咽喉头颈外科规培基地各项临床能力测评结果

按改良Mini-CEX 量表各个测评项目要求完成测评，学员平均得分为3.10～3.55 分，合格率为40.36%～72.38%，合格率低的项目为专科体格检查娴熟度、专科辅助检查结果判断，临床判断，沟通技巧、人文关怀与解释宣教等。按规培住院医师来源分为：并轨耳鼻咽喉专业硕士研究生住院医师规范化培训学员（研规培）、有工作单位委托参加耳鼻咽喉专业住院医师规范化培训学员（单位人）及无工作单位社会来源个人参加耳鼻咽喉专业规范化培训的住院医师（社会人），其中研规培学员平均分为6.05，高于社会人（平均分5.45）及单位人（平均分5.82）见表1，表2。

2.3 教学效果

进入耳鼻咽喉住院医师规范化培训基地早期，社会人及单位委托培养的学员在所有测评项目中较参与规培的专业学位研究生评估结果均较差，结论为“有待加强（未达标）”项目明显多于专业学位硕士研究生，改良Mini-CEX 量表内各指标体系未达标率为27.62%～59.64%，主要出现问题的评估项目集中在对接诊患者病史询问的技巧、临床诊断思维、耳鼻咽喉头颈外科专科体格检查、沟通能力及人文关怀、各种疾病的健康宣教等方面。经过评估后对学员反馈及现场带教，临床带教过程中的不断强化及重点教学后，在培训结束时合格率达100%，优秀率达到92.15%以上，较初次测评均有显著提高，见表2。毕业时结业考核理论及临床技能考核合格率达100%，结业时执业医师考试通过率100%。

3 讨论

耳鼻咽喉头颈外科门急诊病种繁多，涉及鼻出血、急性会厌炎、颈部脓肿，气管异物，食管异物，外耳道异物，鼻腔异物、口咽部异物，耳鼻咽喉头颈外伤等，住院患者周转较快，要求耳鼻咽喉头颈外科临床一线住院医师具有扎实的基本理论，基本技能，娴熟的急救知识及临床整体胜任能力，耳鼻咽喉头颈外科涉及的解剖局域复杂，学生不容易掌握，学习过程中存在一定的畏难情绪，临床技能难以提高。如何通过住院医师规范化培训提高耳鼻咽喉头颈外科住院医师的上述临床整体胜任能力尤为重要。

由于医学专业分科越来越细，如何准确、客观地综合评价不同学科和专业学生的临床能力，是医学教育管理者应该思考的问题[1]。我国耳鼻咽喉头颈外科专科医师培训也刚起步，尽管个别医院已开始尝试第二阶段住院医师培训（专科医师培训），且在2007 年建立了一批专科医师培训试点，但全国仍没有统一的培训标准，更没有形成培训机制[2]。我科危急重症常危及患者生命，患者及家属求医心切，住院医生诊疗患者时，需要短时间内完成病史采集及专科体格检查，经过缜密的临床思维能力，准确判读各项辅助检查，并作出就诊患者的诊断和治疗决策。在耳鼻咽喉头颈外科临床实践教学中，以往的临床技能考核方式及手段已不再适用于耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训的考核。医学各专业应根据专业特色，构建个性化的岗位胜任力模型，突出医学各专业特色[3]，参照国内外使用Mini-CEX 量表评估医学生的经验，结合耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训的实际，本课题组将Mini-CEX 量表用于住院医师规范化培训的临床技能考核各环节，按照国家卫计委及贵州省卫计委对住院医师规范化培训学员临床能力考核的具体要求，设计适合耳鼻咽喉头颈外科考核的Mini-CEX 评估量表，对其临床能力进行评价和量化，强化师生互动，以期逐步完善耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训临床能力考核指标体系的建立。针对本规培基地制作的改良Mini-CEX 量表在实际实施过程比较简单，针对每位学员的一次评估用时少，带教老师或指导老师可在日常临床诊疗工作中同期进行，可锻炼学员的应变能力及反映学员的临床综合能力。随着基地临床能力考核评估次数的增加，评估时选用的专业疾病种类纷繁复杂，更能全面了解学员的临床能力。带教老师、指导老师根据评估结果，实时动态调整带教重点内容及侧重点。评估在耳鼻咽喉头颈外科门诊病房、内镜室、换药室及手术室等熟悉的环境中进行。国内有学者提出，耳鼻咽喉-头颈外科门诊和病房培训内容要求及侧重点不一样，带教老师也可能不是同一个人，建议耳鼻咽喉-头颈外科门诊和病房采取分段考核[4]。我们选取的是真实就诊患者，评估结果更能比较真实的反映出耳鼻咽喉头颈外科规培学员的临床能力及基地教师的临床教学水平，对于评价教师、学员都应熟悉mini CEX[5]。此外，每次测评占用时间少，不增加学员及教师的负担，教师及学员均欢迎该形式的评估，互动性好，学员学习积极性得到不断提高。

表1 进入规培基地相同时期不同类型来源住院医师规范化学员改良Mini-CEX 量表评估平均得分（分）

表2 耳鼻咽喉住院医师规范化培训基地学员不同时期评估合格率比较（%）

改良Mini-CEX 量表对耳鼻咽喉头颈外科规培学员的临床整体胜任能力，按国家及贵州省卫生计生委对规培学员结业考核有关要求进行细化，以期建立完整的耳鼻咽喉头颈外科临床技能考核指标体系，完善规范化培训的监督管理体系，制定出一套切实可行、能够真正反映住院医师临床能力的考核形式[6]。不断提高带教老师、指导老师临床带教水平，提升耳鼻咽喉头颈外科规培基地的管理水平。只有在临床教学实践中不断探索创新和完善才能培养出优秀的临床医生[7]。本研究中，刚进入耳鼻咽喉头颈外科专业基地对不同层次不同来源的规培学员按改良Mini-CEX 量表进行评估，结果显示各级各类学员在临床整体胜任力方面合格率最低，耳鼻咽喉专科体格检查、专科辅助结果判读、临床技能操作等方面亦不尽人意，但病历书写及全身体格检查合格率高，专业学位硕士研究生整体临床胜任力在进入基地初期合格率高于单位人及社会人，此可能进入耳鼻咽喉头颈外科基地的单位人或社会人均来自临床医学专业而非眼耳鼻咽喉专业，专业学位硕士研究生来自耳鼻咽喉专业,要求学生跟着导师扎扎实实打好临床基础有关[8]，在耳鼻喉头颈外科住院医师规范化培训中，实施导师制是更好的选择[9]。耳鼻咽喉急诊患者有的病情急、常危及患者生命，有的慢性病患者恐癌，常常伴有心理疾病，多方医治未果，所以在临床医患交流中不注意就会产生医患纠纷，所以耳鼻咽喉头颈外科临床实践教学中更应该注重住院医师在人文关怀与专科疾病解释宣教方面的能力培养。每次评估后立即给予规培医师反馈及现场指导，可以让被评估者知道自己的薄弱环节，促进以后在学习工作过程中更加注意。通过整理150 人次改良Mini-CEX量表评估结果时提示我们，经历现场指导过的知识点及评估反馈，带教老师也会根据各被考核者具体情况，提出改进措施，敦促其迅速提高[10]。学员在其后规培期间再次被评估时，对相同内容的处理更加合理。结合耳鼻咽喉头颈外科理论及耳鼻咽喉技能操作的特点，我们认为Mini-CEX 评估量表在耳鼻咽喉临床教学中尤其是住院医师规范化培训中具有很好的实用价值。

改良耳鼻咽喉头颈外科Mini-CEX 评估考核过程要求规培医师对患者进行某一个方面的处置，具有以下优点：首先，该评估过程能全面了解耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训学员的核心能力；其次，每次评估用时约15 min 左右，治疗组在门诊或查房过程中即可完成，不增规培医师的心理负担，学员更容易接受；评估后立即给予学员相应的反馈以及现场指导，可以加强学员记忆，亦可促进带教老师或指导老师临床教学；但随着增加测评次数、定期持续的临床教师培训、细化统一评分标准等措施实施，可增加评估结果的同质性[11]。耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训基地安排指导教师或带教老师进行该方面内容的小讲座，给予针对性的讲解，通过强化培训和反复操作训练,使学员的各项临床核心能力有一个质的飞跃，对培训及考核指标体系的建立及完善，切实提高了耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化临床教学质量。应用 Mini-CEX 联合其他的考核方式对住院医师的综合能力进行评估，能够对住院医师规范化培训的学员做出更客观、更公正的评估，也能较好地培养学员临床分析问题和解决问题的能力[12]。