病案首页质量监控问题探析

文/南雄市人民医院 陈丽豪

病案是患者住院与治疗极具重要性的文件资料，其中包含患者病情分析、检查项目、检查时间、诊治过程、护理举措及其他具有法律效益的重要凭证。在病案中，病案首页是其全部重要内容浓缩，病案首页不但是医院统计、临床研究等信息统计来源，同时可能够为院方管理与策略提供重要证据。近年来，医院管理人员对病案首页越发重视。病案首页质量好坏已经成为医院中医疗管理、决策证据及质量重要影响因素。目前，我国病案首页质量控制一直存在诸多问题，在国内还没有一家医院病案首页准确率可达到100%。病案首页是对整份病案的总结，是病案信息最核心部分。对病案首页信息进行完整、准确地填写，能够有效提升病案整理质量，对医疗统计数据具有重要意义。本文提出我院在病案首页管理质量中存在的问题，并针对问题采取相应举措，提升病案首页质量效果显著，现叙述如下。

一、资料来源与方法

随机抽取我院2017年600份病案,分析病案首页填写错误率及其原因，填写错误情况主要包含：患者基本信息完整性差、临床路径填错或漏填、主要诊断和主要手术/操作选择错误，疾病与手术操作编码不相符、血型填写错误、出院诊断填写错误等错填、漏填情况。建立病案质量改进小组，组员为医务科、病案编码人员，对全院出院病历进行每个月抽样检查，对出现病案质量问题的科室进行分组记录，同时找出病案缺陷原因并对其进行统计，制定相关改进策略。

二、产生问题的原因

1.相关医护人员责任心不足，没有及时填写病案首页信息，致使首页缺项、漏项，缺漏项内容主要包括：患者姓名、出生日期、婚姻状况、地址填写错误，在影响查询患者信息的同时为商业保险、农村合作医疗等报销带来麻烦。2.临床医生对于国际疾病与手术相关知识的欠缺；患者出院诊断以临床书写习惯为主，导致出院主要诊断、主要手术、操作选择不正确，在填写病案过程中，主要诊断一般只填写一种，当诊断出现两种以上时，需将临床诊断中主要疾病诊断筛选出来，将其填写在主要诊断栏中。部分医生不是按照主要诊断、其他诊断进行填写，而是依照疾病演变过程填写，忽视原来的主要疾病，致使主要疾病诊断填写不当，例如：冠状动脉硬化、心力衰竭，应选择冠状动脉硬化为主要诊断。3.病理结果回报延迟，首页诊断及病理结果未实时修正，致使病理结果错填漏填。4.监管机制的欠缺，对病案首页填写好坏无奖惩机制，监督政策不完善。

三、结果

对600份病案进行质量缺陷调研发现各科室平均质量合格率仅有80%，其中，由患者填写基本信息错误或主要诊断发生错误导致病案首页出现问题出错率为2.4%与9.5%，由于编写人员编写码出现错误导致病案首页产生缺陷出错率为6.5%，由于相关医生因个人问题或公务没有及时签字导致病案首页出现错率为1.6%。

四、改进举措

（一）对科室质控员的重点培训。质控员的培训以培训班的形式开展，内容包括：《广东省病历书写与管理规范》《国际疾病分类》《手术操作分类》；培训目标：经培训后的质控员，能够遵照病案质量评分标准对病案进行检查；能够发现病案中出现的问题，及时与相关医生进行沟通，并帮助医生制定解决方案；同时每月对病历质控情况进行总结，将问题病案成因形成书面分析报告及提出改进措施。

（二）完善协调制度。对病案首页出现问题的科室进行面对面讲述或通过电话及网络联系方式督促该科室及时更改，完善病案首页内容。

（三）设定奖惩制度。医务科进行每个月抽查病案首页质量，并对其进行评比，同时设定奖惩制度，奖惩内容与科室绩效相关联与职称晋升考核挂钩，对于问题较严重的科室进行质控分处罚，并责令其限时改进，使其充分意识到病案首页质量的重要性，培养相关医师对病案首页责任意识。

（四）进行4级质量控制。四级监控由质控医生在病案出科时进行质量监控。三级监控是由科室主任进行每周抽查病案，进行质量控制，尤其对危重患者与特/一级护理患者病案，在科室主任发现问题后及时通知相关工作人员进行处理。二级监控是由科室主治医生对新到患者或危重患者病案诊断进行质量检查。一级监控是由科室全部人员利用自查或互查模式进行病案首页质量监控。

（五）运用信息化手段增强病案首页质控。对病案首页中的必填项目强制执行填写，否则不能存档，同时对于错误信息具有提示功能，将主要诊断选择原则整合入信息系统，医生选择的主要诊断和系统判断不一致时，给予提示。利用信息系统有效控制病案首页质量，提升病案首页填写完整性的同时提升病案首页编码录入的准确性。

五、改进后的结果

通过根因分析法对病案首页填写完善后，病案首页质量得以大幅度提升，各科室平均正确率高达到92%，其中疾病编码错误与诊断书写不规范导致病案首页出错事件大幅度下降，平均出错率仅为2.3%，主要诊断与主要手术选择出错率5.8%，其他信息出错率0.9%，本研究中主要诊断和手术的选择及编码依然是病案首页出错率最高因素。因此，要加强对相关工作人员重点培训，使其了解病案首页质量的重要性，提升其病案法律意义的认知。

六、讨论

病案首页是患者住院信息的综合反映，其中包含患者在整个住院过程中重要内容，将病案首页信息填写完整可使数据被有效利用。一份完整的病案首页，其基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息与其他必填信息务必完整，要严格按照病案填写规范进行填写。相关医生应在患者出院后按照质控时间完成病案首页填写。本研究中出现病案首页错误最高错误率为主要诊断和手术的选择及编码错误。而诊断填写不规范、医师签字、诊断符合情况错填漏填同样是影响病案首页质量的重要因素。因此，要进行医务人员相关培训、完善协调制度、设定奖惩制度、实施四级质量控制与强化电子病历，进而提升病案首页整体质量。

总而言之，完善病案首页质量的前提是完整、准确填写病案首页，病案首页质量关键是主要诊断和主要手术的选择及编码的正确率，保障病案首页质量的根本是提升医务人员的专业能力及责任心、加强监察力度。我院相关人员充分意识到首页填写信息准确性的重要性，同时进行多种改进病案首页质量控制的方式方法。在信息化的今天，我院利用信息化手段进行病案首页质量监控工作，在降低医生负担的同时有效提升病案首页质量控制，有效为医疗管理、数据统计分析、绩效考核等提供有效助力。