剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不同手术实施对照研究

丰慧雅

[摘要] 目的 观察剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）不同术式的应用效果。方法 方便选择2016年4月—2017年8月该院收治的45例CSP患者，20例给予子宫动脉栓塞术（UAE组），另25例实施妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术（联合组），对比两组手术疗效。结果 联合组术后血β-HCG与月经恢复正常时间、住院时间短于UAE组，差异有统计学意义（t=4.121、4.027、5.240，P=0.040、0.041、0.028 <0.05）;联合组手术治疗成功率为96.0%，较高于UAE组75.0%，差异有统计学意义（χ2=4.347，P=0.034<0.05）;两组患者术后不良反应发生率经比较，差异无统计学意义（χ2=1.230，P=0.087>0.05）;联合组术后WHOOQL-BREF各维度评分均高于UAE组（t=7.540、6.211、7.254、6.214、5.214，P=0.024、0.034、0.000、0.024、0.014）。结论 妊娠病灶切除术联合子宫瘢痕修补术治疗CSP，安全有效，可改善生存质量，值得推广。

[关键词] 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠;子宫动脉栓塞术;妊娠病灶切除术;子宫瘢痕修补术;疗效观察

[中图分类号] R731.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（c）-0022-03

[Abstract] Objective To observe the application effect of different surgical procedures for uterine scar pregnancy （CSP） after cesarean section. Methods Forty-five patients who were conveiently selected with CSP admitted to April 2016 to August 2017， 20 patients underwent uterine artery embolization （UAE group）， and 25 patients underwent pregnancy resection plus uterine scar repair （combination group）. Results The blood-HCG and postoperative menstrual recovery time and hospital stay were shorter than the UAE group. The differences were statistically significant （t=4.121， 4.027， 5.240 P=0.040， 0.041， 0.028 <0.05）; the success rate of surgery in the combined group was 96.0%， which was higher than that in the UAE group， 75.0%， and the difference was statistically significant（χ2=4.347， P=0.034<0.05）; postoperative adverse reactions in the two groups had no significant difference in incidence（χ2=1.230， P=0.087>0.05）. The scores of WHOOQL-BREF in the combined group were higher than those in the UAE group（t=7.540， 6.211， 7.254， 6.214， 5.214， P=0.024， 0.034， 0.000， 0.024， 0.014 <0.05）. Conclusion Pregnancy resection combined with uterine scar repair for CSP is safe and effective， which can improve the quality of life and is worth promoting.

[Key words] Uterine scar pregnancy after cesarean section; Uterine artery embolization; Pregnancy resection; Uterine scar repair; Curative effect observation

剖宮产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后远期潜在的一类严重并发症，也是一类罕见的、危及患者生命安全性或生育能力的异位妊娠。有报道显示，CSP的发生率较低，仅为0.004 5%。针对CSP的发病机制，尚未完全明确。CSP患者早期缺乏典型症状，很容易被忽视。针对CSP患者予以合适的治疗方案，是降低由大出血造成子宫切除风险、保存生育能力、优化预后与生活质量的重要举措[1-2]。当下，我国临床针对CSP的治疗尚未有统一方法，且疗效各异。该文方便选择2016年4月—2017年8月收治的45例CSP患者临床资料，对其治疗方法与疗效做出探讨，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择45例CSP患者为研究对象。①纳入标准：均符合《现代妇产科学》[3];停经时间>6周;阴道中存在无规则出血情况，与之相对应的β-HCG数目为750～9 500;超声检查提示子宫瘢痕处有妊娠状况（II型）;2年内均行剖宫产手术，在行刮宫术后，其病理特征切片均可观察到相应胎盘组织;该次研究通过医院道德伦理委员会批准，患者及其家属知情参与。②排除标准：合并其他妊娠期并发症;严重感染性疾病;恶性肿瘤;凝血机制异常及严重精神类疾病者。按照治疗方法的不同分为UAE组（20例）与联合组（25例），UAE组年龄25～36（28.47±5.64）岁;停经时间43～78 d，平均（51.24±7.50）d;其中1次剖宫产史12例，2次剖宫产史8例。联合组年龄26～37（28.97±5.70）岁;停经时间45～81（53.07±7.35）d;其中1次剖宫产史14例，2次剖宫产史11例。两组患者以上基本资料经对比分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

所有病例确诊后均先给予血尿常规、肝肾与凝血功能检查，排除手术禁忌证者。

1.2.1  UAE组  对患者进行血管造影透视，穿刺右侧股动脉，把导管鞘放入其内，在导丝引导下两端髁内动脉进行插入操作，利用造影呈现出子宫动脉形态，继而注射70 m甲氨蝶呤（MTX），利用明胶海绵颗粒对子宫动脉行栓塞处理，严格控制明胶海绵颗粒长度（1～3 mm）。在栓塞术后2 d对患者进行刮宫手术。

1.2.2  联合组  囊内注射50 mgMTX，1次;米非司酮（国药准字H20113480。）口服50 mg/次，2次/d，连服7 d。在B超引导下观察宫腔状况，明确病灶具体部位后钳取妊娠组织物，并在宫腔镜协助下取出残存妊娠组织物。将适量垂体后叶素注射在子宫下段，并在腹腔镜引导下用可吸收线进行连续缝合修补术。

1.3  观察指标

①观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、β-HCG与月经恢复正常时间、住院时间。

②结合《现代妇产科学》拟定疗效评价标准，妊娠病灶完全清除、月经与血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均恢复至正常，即定义为治疗成功，否则视为治疗失败。

③统计两组患者不良反应发生情况。

④WHO生存质量测定量表简表（WHOOQL-BREF）评估患者术后生存质量，该量表共包括4个维度，各维度评分均为0～100分，得分越高，提示生存质量越优良。

1.4  统计方法

该实验使用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术相关指标检测情况比较

联合组血β-HCG与月经恢复正常时间、住院时间均短于UAE组，但UAE组手术时间短于联合组、术中出血量低于联合组，经对比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  治疗成功率与安全性情况

联合组治疗成功24例，占96.0%;UAE组治疗成功15例，占75.0%。联合组患者治疗成功率较高于UAE组，差异有统计学意义（χ2=4.347，P=0.034<0.05）。两组患者手术治疗期间均未出现子宫大出血、失血性休克及膀胱损伤等严重不良事件。术后不良反应以切口i疼痛、腹腔感染与头痛为主，UAE组不良反应发生率为15.0%（3/20），联合组为12.0%（3/25），经对比分析，两组不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=1.230，P=0.087>0.05）。

2.3  生存质量评分情况

术后，联合组WHOOQL-BREF各维度评分均高于UAE组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

世界卫生组织一份调查报告显示，我国剖宫产率位居世界第一，平均剖宫产率达到46.5%，局部地区甚至达到了70.0%～80.0%，且有不断上升的趋势[3]。在这样的生育情境下，CSP患者数目也逐渐增加，其是妇产科一类较为罕见的异位妊娠类型，伴随着胚胎生长发育造成患者子宫切除、大出血与死亡的风险明显增加。有临床研究指出，CSP通常是因为子宫下段蜕膜缺乏或内膜结构完整性被破坏而引起绒毛组织粘连，此时受精卵或胚胎经由围观通道侵入子宫肌层，最后在上次剖宫产妊娠瘢痕位置着床，对患者生命安全性与正常生育功能均构成严重威胁。数次剖宫产史、子宫肌瘤剥除术史、刮宫史等均是CSP的诱发因素[4]。这可能是因为剖宫产术后子宫切口愈合效果欠佳，并在以上因素的作用下，增加瘢痕宽度增加与炎症感染该类，而在炎症因子会诱导子宫切口出现细小裂痕，为受精卵或胚胎在此处着床创造优势条件，并在生长发育期间促使绒毛连续植入子宫肌层，甚至穿透瘢痕，很可能诱发难治性大出血，危及生命。

CSP和先兆性流产、早孕等临床表现有很多相似之处。超声在CSP临床诊断中发挥的价值已得到国内外学者的一致肯定，该研究认为，明确确孕囊与宫腔及剖宫产子宫伤口之间的相关性，是提升该病临床诊断准确率的关键。CSP的影像学特征如下：①子宫内缺少妊娠囊;②宫颈管中无妊娠囊;③妊娠囊基本上会生长于子宫峡部前壁瘫痕位置;④膀胱和妊娠囊间肌壁较为薄弱。因为子宫瘫痕处妊娠有典型的影像学表象，针对既往有剖宫产手术史、该次妊娠有阴道无规则出血患者，需检查子宫下段是否出现CSP情况，应尽量予以超声检查进而早期胚胎着床部位，特别是阴道超声检查，与此同时需在超声检查单上详细注明患者伴有剖宫产史，嘱超声科医师进行有针对性的检查项目，尽量将临床诊断提前，以防盲目给予药物或人工终止妊娠术治疗，造成难以控制阴道大出血症状，对患者生命安全构成威胁。合并数次剖宫产手术史、刮宫史等均是子宫瘢痕常见的危险因素，分析其原因，可能是因为术后子宫切口愈合效果偏差，并在以上多种因素的作用下，造成瘢痕宽大和炎症反应明显增加，而炎症感染又会反作用于手术切口瘢痕部位，诱导其出现微小裂隙，进而影响其愈合效果，导致受精卵或胚胎更容易在微小裂隙处着床，现实生长发育中绒毛连续植入子宫肌层，造成粘连，甚至穿透瘢痕，进而很可能出现难以控制的大出血，对生命安全性构成威胁。

当下，临床针对CSP还没有标准治疗方法。子宫动脉栓塞术（UAE）是一类对剖宫产术后所进行的一类主要介入技术，该术式具有快速、有效的特征。术中对患者进行血管造影透视，并对患者右侧股动脉进行穿刺操作，置入导管鞘，同时在导丝作用下插入两侧髁内动脉，利用造影呈现子宫动脉，继而注射甲氨蝶呤（MTX），并用明胶海绵颗粒进行栓塞处理，将明胶海绵颗粒长度控制在3 mm以下，栓塞术后2 d对患者进行刮宫术。子宫处于子宫动脉至腹主动脉的血液循环，该处是血管较为丰富的侧支循环，明胶海绵颗粒能实现对子宫动脉末梢内小动脉的有效栓塞，此处行栓塞不会引起组织缺血坏死等嚴重不良情况，仅有部分患者可能出现短暂性缺血状况，且明胶海绵对卵巢功能不会产生明显影响。但最近有文献指出[5]，UAE治疗方案的成功率较低，且大部分患者需要延期进行清宫术，这将会对患者治疗期间生活质量造成较明显的负面影响。

有学者认为[6]，子宫病灶切除时是最终CSP的最有效方法，其能实现快速控制出血、修复子宫瘢痕缺损，同时能显著减缩随访时间。妊娠病灶切除术联合子宫瘢痕修补术，是最近几年中临床治疗CSP的常用术式，其具有妊娠物清除率高、减缩分-HCG与月经恢复正常时间等，在该次研究中，联合组分-HCG与住院时间分别为（17.55±3.24）d、（6.3±1.3）d，与UAE组（22.87±4.08）d、（9.2±2.0）d相比较，差异有统计学意义。针对II型CSP患者，术中先进行双侧子宫动脉阻断术，再切除病灶并修补子宫，以上操作有助于减少术中出血量[7]。和刮宫术比较，本术式在操作期间所需时间较长。技术含量更高、出血量可能更多。

张承敏等[8]在研究对40例CSP患者进行分组治疗与研究，比较了药物保守治疗、UAE与妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术3种治疗方法的疗效。在以上3种方法中，患者血β-HCG与月经恢复正常时间分别为（56.4±1.2）d、（21.2±3.7）d、（18.2±1.6）d;随访时间分别为（148.2±4.2）d、（74.3±4.4）d、（36.2±3.3）d;住院时间分别为（27.4±1.2）d、（15.3±1.6）d、（9.1±0.6）d。张承敏等认为，针对CSP的临床治疗，联合术式具有治疗周期与血β-HCG与月经恢复正常时间短暂、术后身体各项机能恢复快速、疗效确切等优势。而药物报数治疗与UAE治疗后，再行清宫术，也具有较高的安全性。

在该次研究中，联合组术后血β-HCG与月经恢复正常时间、住院时间短于UAE组、手术治疗成功率较高于UAE组、术后WHOOQL-BREF各维度评分均高于UAE组，但两组患者术后不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见，和UAE相较，妊娠病灶切除术联合子宫瘢痕修补术治疗CSP，疗效更为理想，过程相对安全可靠，有利于改善患者生活质量生存质量，值得进一步推广。在临床治疗实践中，医生应全面分析患者实况，制定最佳手术治疗方案。

[参考文献]

[1]  潘瑞芹.不同手术方式在子宫瘢痕妊娠患者治疗中的应用效果[J].中国当代医药，2018，25（22）：116-118.

[2]  姜明霞，姜旭光.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不同治疗方法的临床研究[J].中医临床研究，2017，9（22）：4-6.

[3]  孔德艳.不同手术方式对子宫瘢痕妊娠患者的疗效及术后生活质量比较[J].淮海医药，2017，35（4）：442-444.

[4]  王安.介入或药物联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床对照研究[J].解放军医药杂志，2017，29（4）：92-94.

[5]  陆燕.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠不同治疗方法的临床疗效分析[J].中外女性健康研究，2017（6）：90-91.

[6]  Fuchs N， Manoucheri E， Verbaan M， et al. Laparoscopic management of extrauterine pregnancy in caesarean section scar： description of a surgical technique and review of the literature[J]. Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology， 2015， 122（1）：137-142.

[7]  王静，陆晓媛，经莉.不同子宫瘢痕妊娠手术方式的疗效及术后生活质量的比较[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（87）：91-92.

[8]  张承敏， 牛丽红， 高丽丽. 几种不同方法治疗剖宮产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效分析[J].内蒙古医科大学学报， 2014（1）：69-71.

（收稿日期：2019-05-27）