浅析推进医疗保险信息化实施方案

张艳

摘要：近年来，我国进入信息化高速发展时代，各行各业乃至人们生活的方方面面都与信息化建立起了联系，而医疗保险的信息化，从20世纪开始，已经有了“预约挂号”的概念，这些年来，我国医保信息化虽然取得了不错的成果，但距离全面信息化管理仍是差之千里，文章试着讨论一下如何推进医疗保险的信息化建设。

关键词：医疗保险;信息化建设

一、医保信息化建设的概念

要实施医保信息化建设，首先要明白它的概念。医保信息化是指利用现代互联网技术，发挥计算机软硬件以及其他的通信设施的作用，对医疗保险信息进行收集、整理、保存、传输以及统一维护等工作，从而有效地提升医疗保险信息管理效率。

那么为什么要实施医疗保险的信息化呢？

医疗保险政策是我国一项基本的社会保险制度，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的，它实现了把单位和社会成员的经济力量凝聚在一起，加上政府的资助，从而让患病的社会成员得到相应的资助，减轻医疗费用带来的负担，有效地防止“因病变贫”的发生。这一政策的特点是涉及地域广、人口基数大，信息量多而复杂，而现在的医疗机构也越来越多，这些情况都给医疗保险政策的实施带来很大的不便。而现在的互联网技术以及通信技术凭借其数据的可传输性，数据处理的快捷性成为时代的新宠儿，如果将现代互联网技术与医疗保险制度有效结合，实现醫疗保险的信息化管理，上面出现的问题将迎刃而解。以信息化为支撑，医保管理将会顺畅无比，从上层决策的实施，到基层医保人员的服务，以及相关药物的管理，都会更加便捷。另一方面，医保的信息化管理也能够有效地降低管理成本。

二、医保信息化的发展现状

我国医保信息化的发展历程大致可分为三个阶段：第一阶段是20世纪末，随着我国信息技术的发展，出现了医保信息化的初步概念，但只是流程上的电子化，那时，只有某些大型医疗机构才具备发展医疗信息化的资本;第二阶段则是在21世纪初的抗击“非典”之后，经过一年之内全国范围内抗争的刺激，我国医疗信息化得到迅速发展，国家也加大了在医疗信息化的投资，许多医保相关的系统逐个出现在我们面前，虽然都是功能较为单一的业务系统，但也标志着我国医保信息化不断向前迈进;而在2009年我国实施深化医改以来，医保信息化进入第三阶段，很多地区已经实现了内部医疗信息互通，建立起了医疗信息平台。一些规模较大的医疗机构实现了集挂号、收费、服务与一体的信息管理平台，向前迈进了一大步。这一时期是卫生信息化全面开展、快速发展的时期。从2009～2017年年底，我国医疗信息化支出增长了1倍。

三、实施医疗保险存在的问题及解决方法

首先，存在的问题是医疗保险信息化建设本身存在着很大的难度，其本身需要建设一个十分复杂的系统，其中还涉及了包括银行、人社部门、财政部门以及医疗机构等这些机构的组织协调，这无疑给医疗保险的信息化建设带来了极大的挑战。这就造成了这项系统的建设需要投入大量的资金，并且需要相当水准的技术研发人员，再加上这个项目涉及到的人数巨大，其风险性也相应的大幅提升。这些因素综合在一起，使医保信息化系统的建设进度缓慢。

其次，我国医疗保险的操作流程缺乏规范性，规范化是信息化的前提，医保的信息系统，只有实现数据的标准统一，才能将全国医保信息系统进行联网对接，才能发挥出“互联网+”、大数据和人工智能等新技术的价值。

除此之外，还存在医保信息系统不能及时更新的问题，一些医疗机构对医保信息化认识不够，认为这是一劳永逸的事情，但是实际情况是我国的医保信息化建设还远远达不到那样的水准，而且即使将来信息化真的已经相当完善，也无法保证能一成不变，因为信息化是不断发展而且没有止境的，它需要根据不同的时代背景及需求不断更新，这样才能满足人们的需求。当然，这其中很重要一部分原因是因为成本的问题：初期建设的一次性投入并不难，但后续系统的维护更新需要源源不断的资金投入，再加上现在处于技术发展日新月异的时代，医疗机构系统的更新速度追不上技术发展的速度其实也是不难想象的事情。

另外，参保人员信息的不透明化，也是目前医保信息化面临的问题。随着我国法制教育的普及，我国人民对于自身利益的保护也越来越看重，参保人员对于自己相关的医保信息具有知情权，这就需要尽快完成医保的信息化系统建设。

医保的信息化发展到现在也亟需解决的。我们所要建立的医保信息化要在全国范围内覆盖，那么应该是在国家统一规划建设系统还是地方在大框架下有自主决策权？中央与地方数据交互到何种程度呢？如果不提前解决这一问题，那么等到将来医保信息化进行到一定程度，到时候再需修改，就可能造成极大的资源浪费。

要解决这些问题，应该从以下几个方面着手。

1.应该自上而下的重视医保的信息化建设，上级部门应该从宏观上调控，组织所涉及的相关部门通力合作，尽快完善信息化建设。一方面是医保部门、医疗机构以及保险部门之间相互协调，努力实现“一站式服务”;另一方面由于我国人口流动较大，应充分考虑到跨地域的信息共享问题。

2.要规范医保业务的相关流程。各个地区可根据当地情况有所差异，但流程的主要框架必须一致，并且保持一定的稳定性，只能在此基础上做出适当的优化，而不能出现大刀阔斧的改动。

3.必须加强对医保信息化相关的技术人员的培养工作。医保信息化建设是一个不断完善，不断发展的工程，对技术的要求也会随之不断提高，不论是日常的维护工作，还是进行二次开发，都离不开技能过硬的人才。这些人才是必须培养的，而且永远不会失去价值，只会随着医保信息化的不断完善，规模不断扩大而越来越重要。

4.深入的了解医保信息，它主要包含三大部分：一是基本信息，是直接收录的信息，如参保人的个人信息、各医保服务机构的基本信息等;二是大数据产生的资源信息，医保政策是我国的一项基本政策，它的范围涵盖我国大部分地区，其产生的大数据是一个巨大的资源;三是个人、企业、政府以及医疗机构之间产生交互时产生的信息，反映了我国医疗情况的整体状况。这些信息哪些是需要公开的，那些需要相应权限，而哪些是完全的机密，必须做出明确的分析和要求。

5.加强信息安全管理。信息安全目前仍是目前我国的一大难题，尤其是互联网安全方面，由于互联网发展速度太快，目前仍缺乏相应的管理办法。目前我国重視这方面的发展，希望在此方面能尽快的做出成果，只有在保证信息安全的前提下，医保信息化才能成为一项便民、利民的好工程。

四、医疗保险信息化的发展趋势

一是与银行卡绑定，实现“一卡通”服务。二是结合“互联网+”技术，形成“互联网+医保”模式，提供线上服务，支持医保支付、线上预约挂号、医保线上便民服务、线上医疗机构查询推荐、医保和商保的联动理赔、个人医保信息查询、医保金融保理服务和风险控制等业务。三是与商业保险平台的对接。以人保财险推出的社保业务体系为例，其社保业务处理平台已形成医院、医保、商保三方之间的系统交互，实现在患者在医院端的“一站式”办理。四是结合商业保险，使医疗机构、医保部门、商业保险三者的系统产生互动，使患者在医院享受“一站式”服务。

五、总结

这个时代是信息高速发展的时代，医疗保险应顺势而为，尽快完善信息化建设。首先，要进一步完善信息系统。整合网络信息系统，实现基本的身份信息识别和医疗费用实时结算，并对城乡居民实行医保卡管理，建立城乡居民医保信息统一管理网络平台;其次，要加大基础“大数据”的综合运用。面对不断扩大的用户信息、就诊信息、诊疗费用信息、报销信息以及缴费与支出信息等基础“大数据”，应着力“激活”信息价值，通过对大数据的基础分析，更加快捷地为医保政策制定提供决策意见;再次，要加大医保信息化建设的投入。加快信息化建设步伐，尤其是信息系统软件开发的力度，保障各地区都能建立起信息系统，实现各地城乡居民医保信息网上运行、监测和审核，提高信息化管理水平，从技术上规范新农合和城镇居民医保重复参保问题;最后，要加快医保信息管理人才队伍建设。加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，考核选拔符合信息时代要求的各级信息管理人员。

目前来说，医保信息化的道路依然任重道远。要全面推进医保的信息化、标准化、精细化建设，提高医疗保险管理的水平和效率，更好地促进医疗机构诊疗行为的规范，保障参保人员的权益，实现医保制度的健康发展。

参考文献：

[1]刘剑锋，李刚荣.定点医疗机构医保信息化建设的问题与对策[J].重庆医学，2008（21）.

[2]陆春吉，李亚子，任慧玲.我国医疗保险信息化发展[J].医学信息学杂志，2016（07）.

[3]庄青.医疗保险事业中的信息化建设[J].科技信息，2010（26）.

（作者单位：延安大学附属医院）