关节损伤康复患者关节功能与心理健康及生活质量的相关性

卓燕玲，刘四海，韩新作，崔志刚，王飞，刘克敏

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.北京和睦家康复医院，北京市 100016；3.中国康复研究中心北京博爱医院骨科，北京市100068

肌肉骨骼系统伤病是引起疼痛和障碍的主要原因之一，心理因素在病理生理、主观疼痛和自我评价中起关键作用[1-3]。无论是在医院还是家中[4]，康复训练都能很好改善关节功能和生活质量[5-6]。但部分患者尽管接受了常规康复治疗，却仍然存在疼痛和关节功能障碍，心理因素可能发挥着短期或长期的影响[7-8]。通过对心理因素的认识，可以改善患者预后，并对康复和日常生活提供帮助[9-10]。骨科患者多数存在焦虑或抑郁状态[7,11]。由于手术或创伤导致的关节功能障碍，康复时间更长，这些患者的心理因素在疾病发展过程中有更重要的作用，对康复疗效有更大影响[12-14]。

本研究探索心理因素对关节功能康复治疗的影响，对将心理评估纳入关节功能康复三期评定的可行性进行初步研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年10 月至2017 年4 月，中国康复研究中心北京博爱医院骨科先后收治关节功能康复患者126例，入组64例。

纳入标准：①年龄18～80 岁；②创伤后关节功能障碍；③无认知障碍，可独立完成心理评估；④能积极配合心理治疗；⑤签署知情同意。

排除标准：并发其他严重疾病。

入组和未入组患者一般情况见表1。

本研究经中国康复研究中心伦理委员会批准。

1.2 方法

入组患者常规行关节功能初、末期评定，同时采用部分社会-心理量表进行评估。

表1 骨关节功能康复住院患者(n)

1.2.1 社会-心理量表

汉密尔顿焦虑评分量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、汉密尔顿抑郁评分量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[15]：由心理科医生进行评定。HAMA 评分≥7 分者设为焦虑组，＜7 分为无焦虑组；HAMD评分≥8分为抑郁组，＜8分为无抑郁组。

世界卫生组织残疾评定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0,WHO-DAS 2.0)[16]：包括36个项目，覆盖6个维度，维度1理解和交流(认知)，维度2 身体移动(移动)，维度3 卫生/穿衣/吃饭/独居(生活自理)，维度4与人相处(人际交互)，维度5家务、工作或学习活动(生命活动)，维度6参加社区活动(社会参与)。WHO-DAS 2.0 与健康调查简表SF-12和SF-36等具有等价性[17]。

90 项症状清单(Symptom Checklist-90，SCL-90)[11,18]：它有9 个症状因子(躯体化、强迫症、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐惧焦虑、偏执意念和精神质)和3 个指数(严重程度指数、阳性症状痛苦指数和阳性症状总分)。其有效性及可靠性已在骨科创伤患者中得到证实。

1.2.2 关节功能评定

关节功能评定采用中国康复研究中心骨科常用量表，根据患者伤病部位选择应用。髋关节使用Harris髋关节功能评分量表(Harris Hip Score,HHS)，膝关节使用膝关节特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)评分量表，踝关节使用踝与后足功能评分(Ankle-Hindfoot Scale)，肩关节使用肩关节HSS 评分量表，肘关节使用创伤性肘关节功能障碍评分表(Broberg MA and Morrey BF 法)，腕关节使用上肢功能调查量表(Disability of Arm,Shoulder and Hand,DASH)。

以上量表，除DASH 外，总分均为0～100，评分越高表示功能越好。DASH 总分170 分，评分越高表示功能越差。为使各关节功能评分一致，我们将DASH 评分转化为100 分制，并以评分越高表示功能越好，公式如下：

1.3 统计学分析

使用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。对测试数据进行描述性分析。用单个样本K-S 检验对数据进行正态性检验，符合正态分布的数据以()表示。组间关节功能评分符合正态性及方差齐性，进行独立样本t检验。各社会-心理量表评分与关节功能评分之间的相关性采用Spearman 相关性分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 焦虑和抑郁对关节功能的影响

焦虑组与无焦虑组间，关节功能初期、末期评分和评分差值无显著性差异(P＞0.05)；抑郁组关节功能初期和末期评分均低于无抑郁组(P＜0.05)，但评分差值无显著性差异(P＞0.05)。见表2、表3。

2.2 相关性分析

关节功能初期评分与SCL-90 的人际交往因子分负相关(P＜0.05)；关节功能末期评分与WHO-DAS 2.0 的维度1 和维度4，SCL-90 总分及其中的人际交往和敌对因子分负相关(P＜0.05)；评分差值与WHODAS 2.0的维度1负相关(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

本组64 例患者中，50%存在焦虑，51.56%存在抑郁，同时存在焦虑和抑郁的24 例，占37.5%。焦虑与抑郁常常同时存在。

表2 焦虑对关节功能的影响

表3 抑郁对关节功能的影响

表4 心理因素与关节功能评分的相关性(r)

高水平的焦虑、抑郁会减少身体功能得分[19]。可能焦虑和抑郁都与疼痛相关[20-21]，如焦虑敏感等级高的患者，疼痛等级相对也高[10]；回避疼痛的活动引起肌力下降、稳定性降低[22]，进而影响关节功能[2]。另外，抑郁患者可能对训练效果持有悲观态度，从而影响康复转归[23]。本研究显示，抑郁患者关节功能障碍程度更重，康复治疗并不能减弱或抵消心理因素对关节功能的影响。数据还显示，伴有焦虑或抑郁的患者，关节功能改善情况有较无抑郁、焦虑者差的趋势，没有显著性差异可能与样本量较小、没有区分关节等原因有关。

相关分析显示，关节功能评分与心理量表的多个因素存在相关关系，特别是人际交往。

研究期间，骨科先后收治关节功能康复患者126例，最终入组仅64例。未入组患者中，73%不愿进行心理评估，抵触心理相关问题；16%住院期间需要手术干预；11%因年龄不符合入组标准。患者拒绝心理评估的原因主要有以下几点：①认为自己心理健康，无需进行评估；②认为心理问题为隐私，不愿共享；③占用时间；④拒绝参加各种课题研究；⑤推脱不理解量表内容，无法作答。

在使用量表对患者进行心理评估时，发现患者在回答涉及“心理”及类似字样的量表内容时，多表现为不耐烦，配合度差，而在填写类似“残疾”“肢体功能”等问题时则无上述表现。实际评估过程中，还发现SCL-90问题过多，患者回答的可靠性低。

由于心理评估需专业心理医师完成，评估项目过多，电话随访不能满足要求，患者出院后均未能定期返院完成随访。

因此，常规将心理评估纳入关节功能康复评定尚面临诸多问题，可行性差。

由于多种因素，如一般情况和社会因素均会对结果造成干扰[2-3,19,24]。本研究只考虑性别、年龄、付费方式、教育程度以及病程长短，没有涉及吸烟、饮酒、体质量等情况。其次，样本量偏小，受伤部位、原因不同，影响研究的同质性。采用心理评估量表，尤其是WHO-DAS 2.0 和SCL-90，项目过多，评估耗时过长。

今后应采用多中心、大样本、单关节、单病种以及相同处理方式的患者，保证受试者的一致性；同时选取年龄、性别、付费方式、教育水平等一般情况相似的患者，减少混杂因素对结果的影响[25]。探索及寻找更加简便可行的心理评估方式，减少完成问卷所需的时间，增加患者配合度。

本研究显示，心理因素可能影响关节功能康复效果；焦虑患者往往同时并发抑郁，抑郁患者关节功能障碍程度更重。关节功能评分与人际交往障碍程度相关。