经颅直流电刺激对卒中后运动性失语患者抑郁状态的疗效

柳波，夏扬，黄嘉，杨玺，刘进，何逸康

东南大学附属中大医院康复医学科，江苏南京市210009

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中患者最常见的精神障碍之一，在脑卒中后1 年内，PSD发病率达33%[1]，5年累积发病率达55%[2]。《精神障碍诊断与统计手册》第5 版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5,DSM-5)将PSD 归于“由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍”，主要临床表现为突出的持续性抑郁心境，或对所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣明显减少[3]。中国精神障碍分类及诊断标准(Chinese Criteria of Mental Disorders,CCMD-3)将其归入“脑血管病所致精神障碍”[4]。PSD 对脑卒中后运动、认知功能的康复有明显的负面影响，严重影响患者及家属的生活质量，增加脑血管事件复发率[5-7]。

PSD 的治疗主要包括药物、神经调节、心理干预等[8]。由于卒中后失语患者存在交流障碍，国内外PSD 临床研究大多排除失语症患者[9]。临床上失语症患者PSD 状态识别率与干预率极低[10]。经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)是一种非侵入性、低电流强度的神经调节技术，主要通过对神经元膜电位阈下调节，改变刺激区域大脑皮层的兴奋性[11]。近年来tDCS 广泛应用于慢性疼痛、失语症、帕金森病、抑郁症、精神分裂症等神经精神疾病[12]，对PSD 也是一种安全、有效的治疗方法[13-14]，包括对失语症患者PSD 进行治疗[15]。本研究采用随机对照试验，评价tDCS 对卒中后运动性失语患者抑郁状态的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至12月东南大学附属中大医院康复医学科收治的中、重度PSD并发运动性失语患者60例，随机数字表法等比例分为对照组和实验组。

纳入标准：①年龄18～80 岁；②经CT 或MRI 确认有明确优势半球缺血或出血性病灶，病程1～6个月；③西方失语症成套测验(Western Aphasia Battery,WAB)诊断为运动性失语症(Broca 失语)；④符合DSM-5 PSD 诊断标准；⑤医院版卒中后失语抑郁问卷(Stroke Aphasic Depression Questionnaire Hospital Version,SADQ-H)≥22分；⑥能配合完成各项评定及治疗。

排除标准：①颅内血肿未完全吸收；②头部有金属植入物；③3 个月内服用抗抑郁药物史；④自杀倾向；⑤其他tDCS治疗禁忌。

两组性别、年龄、病程、卒中类型无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经东南大学附属中大医院伦理委员会批准，所有纳入的患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组均服用盐酸氟西汀胶囊20 mg，每天1 次。同时接受常规言语训练和运动疗法。

实验组采用TCS-E3 单通道tDCS 治疗仪(深圳英智科技有限公司)，阳极置于左背外侧前额叶(dorsallateral prefrontal cortex,DLPFC)，即脑电图国际10-20标准导联F3 区，阴极置于右额眶区，即F8 区[12]，电极固定于5×7 cm生理盐水浸泡的海绵上。电流2 mA，于30 s 内逐渐增加至治疗强度，每次30 min，治疗结束后于30 s 内逐渐降低电流强度至完全停止[16]，每天1次，每周5 d，共3周15次。

对照组接受与实验组相同方案的伪刺激。

1.3 评定方法

患者于治疗前，治疗后1 周、2 周、3 周，分别采用SADQ-H、失语患者抑郁量表(Aphasic Depression Rating Scale,ADRS)评定抑郁严重程度。治疗前和治疗3 周后，采用改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)评定日常生活活动能力。试验结束或退出试验时填写安全性调查表[17]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。计量资料以()表示，均符合正态分布和方差齐性。治疗前SADQ-H、ADRS 和MBI 采用两独立样本t检验进行比较。治疗前后SADQ-H、ADRS 评分采用一般线性模型两因素重复测量方差分析。治疗前后MBI差值采用独立样本t检验。计数资料以频数表示，采用Fisher精确检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

试验期间共脱落5例，其中对照组3例，实验组2例。对照组1 例因头皮过敏、1 例因疗效欠佳、1 例因转至其他医疗机构而退出；实验组1例因疗效欠佳、1例因转至其他医疗机构而退出。

治疗前两组SADQ-H、ADRS 和MBI 评分无显著性差异(P＞0.05)。见表2。两组SADQ-H、ADRS 评分均随治疗时间延长显著下降(P＜0.001)。两组间SADQ-H 评分有显著性差异(P＜0.05)，ADRS 评分无显著性差异(P＞0.05)。SADQ-H 和ADRS 评分均存在显著的交互效应(P＜0.001)。见表3、表4。

表2 两组治疗前评分比较

表3 两组治疗后SADQ-H评分比较

表4 两组治疗后ADRS评分比较

治疗3周后，实验组MBI(49.71±19.493)，对照组(39.59±21.132)，两组无显著性差异(t=1.845,P=0.70)。实验组治疗前后MBI 差值(23.93±7.822)，显著高于对照组(9.93±6.933)(t=7.016，P＜0.001)。

两组治疗后均无严重不良反应。实验组4 例有轻度不良反应，包括1 例轻度头皮瘙痒，2 例轻度头皮发红，1 例轻度头痛；对照组3 例有轻度不良反应，包括1 例轻度头皮瘙痒，2 例轻度头皮发红。两组间无显著性差异(P=0.5)。

3 讨论

失语症和抑郁状态均是脑卒中后常见并发症，且失语症对抑郁状态的严重程度有显著影响。首次缺血性脑卒中急性期，1/3 患者伴有失语症，其中2/3 符合DSM-3R 抑郁标准；脑卒中后1 年内，重度抑郁的发病率持续上升(3个月为11%，12个月为33%)[18]。目前失语症对PSD 的影响机制尚不明确，可能与失语后沟通困难、人际关系改变、情绪控制困难、日常生活依赖、活动受限、社交接触减少、孤独感、消极感觉、压力等有关[19]。脑卒中后失语患者并发PSD 的风险明显增加，影响患者预后，增加医疗花费，影响患者生活质量。

运动性失语患者存在言语表达障碍，交流困难，而临床上常用的抑郁量表大多需要言语配合，导致运动性失语患者PSD 识别率和治疗率低。目前临床常用的卒中后失语患者抑郁状态筛选量表有SADQ-H 和ADRS[20]。王维清[21]修订的SADQ-H 中文版具有良好的信度和效度。SADQ-H 总分≥19分，判断有无抑郁有较高的敏感性和特异性；总分为≥19、22 或26 分，可作为轻、中、重度抑郁的分级标准。ADRS 由Benaim 等[22]开发，是一种用于卒中后失语患者的抑郁评估量表，可有效、可靠、敏感、特异地评估脑卒中亚急性期失语症患者的抑郁，但该量表适用范围较窄，不能用于脑卒中的整个病程。本研究同时使用SADQH 和ADRS 进行抑郁评价，结果显示，SADQ-H 治疗后组内、组间均有显著性差异，ADRS 仅组内有显著性差异，组间无显著性差异，可能与ADRS 对脑卒中恢复期抑郁敏感性下降有关。

tDCS 治疗抑郁症安全、有效[12]，但针对PSD 的研究较少，且试验中均排除失语患者。如果能给予失语PSD 患者及时、有效的治疗，对患者恢复功能、改善生活质量均有积极意义。Valiengo 等[15]报道，tDCS治疗6 周后，1 例失语PSD 患者抑郁症状减轻，无不良反应。

tDCS 治疗抑郁症或PSD 的治疗方案目前尚无统一标准[23]。常用刺激电流1～2.5 mA，时间20～30 min，早期研究中多采用1 mA/20 min 治疗方案，近期发现采用2 mA/30 min 方案效果更佳[24]。最常见的刺激部位有两种：阳极左DLPFC/阴极右额眶区(F3/F8 区)和阳极左DLPFC 区/阴极右DLPFC 区(F3/F4 区)[12]。李泓钰等[13]采用F3/F4 区方案，结果提示tDCS 对PSD 患者的抑郁情绪有一定效果。Loo 等[25]进行的一项国际多中心、随机、对照研究，采用F3/F8 区，2.5 mA/30 min，治疗4 周后实验组蒙哥马利艾森伯格抑郁评价量表、临床疗效总评量表、抑郁症状快速自评量表评分均较对照组下降。tDCS 治疗循证指南推荐[12]，F3/F8 区方案对非药物抵抗的重度抑郁治疗可能有效(B级证据)，不推荐F3/F4 区治疗抑郁症。本研究采用F3/F8 区，2 mA/30 min 方案，结果显示，tDCS 对脑卒中恢复期伴运动性失语患者的抑郁状态有显著疗效，无明显不良反应。tDCS 安全、无创、价格低廉、便携，为卒中后失语患者PSD 的治疗提供了一种有效的选择。

本研究治疗周期短，未进行随访，中长期效果不明确。最佳治疗方案的确定也有待进一步研究。