强化简易家庭任务导向性训练在卒中偏侧下肢运动功能障碍患者中的初步应用分析

刘霖 朱琳 侯敬贤 单桂香 曹磊 刘秀贞 宋为群

卒中后下肢运动功能障碍是卒中康复的重点，其慢性期功能康复的进展渐缓[1]。当患者回归家庭自行康复训练时，由于缺乏治疗师的实时指导，康复进程会受到一定程度的影响。国内有研究者提出，强化性综合使用多种康复治疗方法可提升患者的运动功能[2-3]。该康复治疗方法虽显示了一定的效果，但训练内容多较复杂，在家庭康复环境下，由于患者可能缺乏主动性、目的性，而最终影响康复效果[4]。因此，本研究通过动作分析的方法[5]，精简下肢任务导向性训练项目[6]，探讨强化简易家庭任务导向性训练应用于卒中偏侧下肢运动功能障碍慢性期患者的康复效果，以期为该类患者的家庭康复措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2016年5月至2018年10月首都医科大学宣武医院康复医学科行门诊康复训练的卒中偏侧下肢运动功能障碍慢性期患者30例，其中男27例，女性3例，年龄22～68岁，平均(47±13)岁。纳入标准：(1)符合各类脑血管疾病诊断要点的卒中诊断标准[7]；(2)无严重心、脑、肾等重要脏器功能不全，可耐受正常康复训练；(3)均为偏侧下肢运动功能障碍，病程>6个月；(4)简易精神状态检查表(Mini-mental state examination，MMSE)评分>27分[8]。排除标准：(1)患者无独立步行能力，需他人辅助；(2)下肢严重痉挛，改良Ashworth分级>3级[9]，下肢骨关节疾患，被动活动受限；(3)严重言语/语言、认知、知觉功能障碍，不能配合治疗；(4)不能耐受2 h/d康复训练；(5)无家属或照护人辅助康复训练(6)拒绝签署知情同意书。根据采取的康复治疗方式，将30例患者分为一般康复训练组(15例)和简易任务导向训练组(15例)。一般康复训练组男13例，女2例；年龄22～64岁，平均(48±14)岁；左侧下肢瘫痪6例，右侧下肢瘫痪9例；简易任务导向训练组男14例，女1例；年龄26～68岁，平均(46±13)岁；左侧下肢瘫痪7例，右侧下肢瘫痪8例。两组患者年龄(t=0.44)、性别(χ2=0.37)、瘫痪侧别(χ2=0.14)的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 训练方法

两组患者均于康复医学科门诊进行3次/周的日常康复指导和2 h/d的强化性家庭康复训练。门诊日常康复指导主要纠正患者日常训练中的错误姿势，向患者及其家属做好宣教工作。家庭康复训练时，两组患者或其家属需记录患者训练的时间和内容，使患者保质保量完成2 h/d的强化训练，在进行门诊康复指导时就患者康复情况向治疗师汇报。

1.2.1一般康复训练：强化性家庭康复项目为常规家庭康复训练[10-11]，包括(1)斜板站立训练，即患侧下肢站立于斜板上，膝关节微屈，保持踝关节15°～25°背屈；(2)“站起-坐下”训练；(3)在床上进行主动和(或)辅助主动的“弯腿-伸腿”训练；(4)站立位前后迈步训练；(5)保护下进行步行训练。训练频次为2 h/d，5 d/周，共训练4周。

1.2.2简易任务导向性训练：在家庭环境中，基于动作分析方法[5]进行简易任务导向性训练。

将一个“迈步”动作精简为3项简易任务导向性训练任务[12]，即(1)髋膝屈曲位，足部放置于稳固平面上，髋关节内旋，同时主动和(或)辅助主动进行“足跟不离开稳固平面并外翻踝关节”的动作；(2)髋膝微屈曲约10°，足部位于稳固平面上，主动和(或)辅助主动进行“屈髋屈膝，足跟不离开稳固平面，踝关节背屈外翻”动作；(3)髋膝屈曲位，膝关节屈曲角度>90°，足部位于稳固平面上，足跟不离开稳固平面，主动和(或)辅助主动进行“伸髋伸膝，踝关节背屈外翻”动作。根据当时患者的下肢功能水平，分别于仰卧位、坐位和站立位进行上述3项运动训练任务。根据不同体位，采用不同的稳固平面，其中仰卧位的稳固平面为床面，坐位的稳固平面为地面，站立位的稳固平面为地面及垂直于地面的墙面。

治疗师对患者及其家属指导的训练要点和方法：(1)患侧下肢执行某训练任务3～5次，并与治疗师一起寻找执行训练任务时存在的问题；(2)使用健侧肢体缓慢执行某训练任务3～5次，嘱患者体会在执行某任务时正确用力的方法；(3)嘱患者再次使用患侧肢体执行3～5次训练任务，逐渐明确在执行训练任务时，可正确完成任务的方法以及需外部辅助之处；(4)辅助下，多次重复训练任务。

1.3 评定方法及标准

分别于康复治疗前及治疗4周后进行评定，包括Fugl-Meyer下肢运动功能评价(Fugl-Meyer motor assessment-lower extremity，FMA-LE)、Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)、起立-行走计时(Timed up and go，TUG)测试、目标成就量表(goal attainment scaling，GAS)[13]。为保证评定的一致性，由两名不参加临床治疗的医务人员执行，同一患者治疗前后均由同一名医务人员进行评测。

1.3.1FMA-LE：是Fugl-Meyer运动功能评定的下肢部分，其中包括反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、部分分离运动、分离运动、正常反射、协调/速度，总分34分。分数的高低代表了下肢运动功能的强弱，分数越高则患者运动能力越强，对下肢的控制力越高[14]。

1.3.2BBS：为综合性功能检查量表，通过观察多种活动评价患者的平衡能力，共14项。根据患者执行任务的表现，每项评分为0～4 分，总分56分。分数高低代表患者平衡能力的强弱，分数越高则平衡能力越强[15]。

1.3.3TUG测试：是一种快速定量评定功能性步行能力的方法。训练用材为一张有扶手的椅子和一个秒表。患者正常着装，坐于靠背椅，背靠椅背，双手放于扶手。在离座椅3 m的地面上贴一彩条或划一粗线或放一标记物。当测试者发出“开始”的指令后，患者离椅站起。站稳后，按日常走路的步态，向前走3 m，过粗线或标记物后转身，然后走回椅前，再转身坐下，背靠椅背。测试过程中不给予患者躯体上的帮助，测试者记录患者背部离开椅背至再次坐下的时长。完成任务用时越短，说明患者功能越强[16]。本研究患者可独立步行，无需拐杖等助行器具。

1.3.4GAS：参照文献[17-19]方法，设定参数包括(1)目标重要程度。于治疗前评分，评分为0～3分。0分为不重要，1分为一般重要，2分为非常重要，3分为极度重要。(2)目标困难程度。于治疗前评分，评分为0～3分。0分为不困难，1分为一般困难，2分为非常重要，3分为极度困难。(3)目标达成度。分别于治疗前后进行评分，0分为达到目标，1分为改善明显，2分为改善非常明显，-1分为退步明显，-2分为退步非常明显。GAS评分代表患者对个人目标改善度的自我评定，分数越高代表患者目标改善越明显。本研究中，将GAS的目标设定与下肢运动控制相关的内容，即膝关节控制改善、足下垂控制改善和足内翻改善。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 FMA-LE评分比较

两组治疗前后FMA-LE评分比较，组别及时间的交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者治疗前FMA-LE评分的差异无统计学意义(P=0.25)；治疗后，简易任务导向训练组优于一般康复训练组，组间差异有统计学意义(P=0.003)。两组患者治疗后FMA-LE评分均优于本组治疗前，治疗前后的差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1 两组卒中偏侧下肢运动功能障碍慢性期患者治疗前后Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较，分)

注：交互效应F=483.64，P<0.01

2.2 BBS评分比较

两组治疗前后BBS评分比较，组别及时间的交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。一般康复训练组与简易任务导向训练组间BBS评分的差异无统计学意义(P=0.09)。两组患者治疗后BBS评分均优于本组治疗前，治疗前后的差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 两组卒中偏侧下肢运动功能障碍慢性期患者治疗前后Berg平衡量表评分比较，分)

注：交互效应F=2375.69，P<0.01

2.3 TUG比较

两组治疗前后TUG比较，组别及时间的交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。一般康复训练组与简易任务导向训练组间TUG的差异无统计学意义(P=0.79)。一般康复训练组治疗前后TUG的差异无统计学意义(P=0.11)，简易任务导向训练组治疗后TUG较治疗前缩短，治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组卒中偏侧下肢运动功能障碍慢性期患者治疗前后起立-行走计时测试比较

注：交互效应F=259.56，P<0.01

2.4 GAS评分比较

两组治疗前后GAS评分比较，组别及时间的交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者治疗前GAS评分的差异无统计学意义(P=0.90)；治疗后，简易任务导向训练组GAS评分优于一般康复训练组，组间差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者治疗后GAS评分均优于本组治疗前，治疗前后的差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表4。

表4 两组卒中偏侧下肢运动功能障碍慢性期患者治疗前后目标成就量表评分比较，分)

注：交互效应F=424.38，P<0.01

3 讨论

任务导向性训练可通过具体的任务使神经系统对运动进行有效的支配。在执行任务的过程中，患者不断对自身的运动进行反馈性修正，调整运动模式，最终形成优化的运动网络和神经程序，从而达到恢复患者运动功能的目的[11]。执行任务导向性训练比较复杂，涉及了复杂任务动作的规范性、准确性和高度可重复性，而家庭背景的康复训练一般由患者自我主动完成或由患者的照护者辅助完成，其训练任务设计应简便易行，利于患者或其照护者在缺乏治疗师指导的情况下进行操作[20-21]。基于以上原因，我们使用动作分析对训练任务进行简化。

动作分析是治疗师在临床工作中常用的临床技能，将动作任务进行合理拆分，形成多个“大小相等”的步骤，便于对各步骤进行观察评估。在本研究中，我们将下肢运动中容易出现异常姿势的“迈步”动作进行了动作分析，根据家庭康复训练的特点，将其分解为三个连续的动作任务，并按顺序执行，基本构成了抵抗不良运动姿势的“迈步”运动。同时，依据患者个人能力的不同，将任务的难度等级设定为卧位、坐位、站位三种体位。确定简化训练任务后，以2 h/d的强化性进行训练，嘱患者在家庭背景中执行。

本研究结果显示，两组患者治疗后FMA-LE、BBS、GAS评分均优于本组治疗前(均P<0.01)，简易任务导向训练组治疗后TUG较治疗前缩短(P<0.01)，一般康复训练组治疗前后TUG的差异无统计学意义(P=0.11)。治疗4周后，简易任务导向训练组FMA-LE总分和GAS评分高于一般康复训练组比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)。该结果提示，简易任务导向性训练任务虽较为简练，但经过2 h/d训练强化了2～3个涉及膝踝的动作，可能有助于提高FMA-LE总分。Lee等[22]对卒中患者进行下肢渐进性抗阻训练进行研究,结果表明，在抗阻情况下反复主动屈伸膝踝对膝关节和踝关节的控制有增强作用。GAS代表了患者对膝踝控制的自我认定，结合FMA-LE的评分情况，简易任务导向训练组GAS评分高于一般康复训练组，可能与患者提高了对膝踝的控制程度有关。本研究一般康复训练组与简易任务导向训练组间BBS评分、TUG的差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示强化性简易家庭任务导向性训练虽训练动作简单，但其对于平衡功能和步行速度的作用与一般康复训练的效果相似。

综上所述，强化性简易家庭任务导向性训练和强化性家庭一般康复训练均有助于改善卒中偏侧下肢运动功能障碍慢性期患者的下肢基础运动功能、平衡功能和运动控制能力；强化性简易家庭任务导向性训练对下肢基础运动功能的改善略优于强化性家庭一般康复训练；两种训练方式在平衡功能和步行速度方面的作用相似。本研究的不足之处在于，门诊康复患者流动性较大，卒中慢性期患者中的部分患者依从性较差，未能完成为期4周的强化性康复训练，使得符合纳入标准的患者较少，且研究周期较长。另外，本研究未对患者进行长期随访，故两种康复训练的长期效果有待进一步观察。但本研究初步探讨了在家庭背景下采用强化性简易康复训练的可行性和有效性，可能对未来卒中社区康复简易适宜技术的措施提供临床数据的参考。