会阴无保护配合无痛分娩对初产妇分娩结局及盆底功能的影响

李雯 王杰 秦洋 危薇

[摘要] 目的 研究會阴无保护配合无痛分娩对初产妇分娩结局及盆底功能的影响。 方法 选取2018年1～8月于上海交通大学医学院附属苏州九龙医院进行分娩的100例初产妇作为观察对象。采用随机数字表法将其分为联合组与对照组，每组各50例。对照组采用会阴无保护分娩方式接产，联合组则采用会阴无保护配合无痛分娩方式接产。比较两组分娩结局、盆底功能变化情况、会阴损伤程度、并发症发生情况。 结果 联合组第二产程时间、产后2 h内出血量、住院时间低于对照组（均P < 0.05）。联合组产妇盆腔器官脱垂评分分度为0度者占比高于对照组，2度者占比低于对照组，且肌力检测结果显示>3级者占比高于对照组（均P < 0.05）。联合组产妇会阴损伤程度明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。联合组产后并发症发生率低于对照组（P < 0.05）。 结论 会阴无保护配合无痛分娩可显著改善初产妇分娩结局，促进盆底功能的恢复，且有效减轻会阴裂伤程度，降低并发症发生风险，值得临床推广应用。

[关键词] 初产妇;会阴无保护;无痛分娩;分娩结局;盆底功能

[中图分类号] R714.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0101-04

Effect of unprotected perineum combined with painless delivery on the outcome and pelvic floor function of primipara

LI Wen1   WANG Jie1   QIN Yang2   WEI Wei1

1.Department of Obstetrics， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Jiangsu Province， Suzhou   215000， China; 2.Department of Anesthesiology， Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Jiangsu Province， Suzhou   215000， China

[Abstract] Objective To study the effect of unprotected perineum combined with painless delivery on delivery outcome and pelvic floor function of primipara. Methods From January 2018 to August，100 primipara who delivered in Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were selected as observation objects. They were divided into the combined group and the control group by random number table method， 50 cases in each group. The control group adopted unprotected perineal delivery， while the combined group adopted unprotected perineal delivery combined with painless delivery. The delivery outcome， pelvic floor function， perineal injury and complications were compared between the two groups. Results The duration of the second stage of labor， the amount of bleeding within 2 h after delivery and the length of hospitalization in combined group were lower than those in control group （all P < 0.05）. The proportion of puerpera with POP-Q score of 0 degree in combined group was higher than that in control group， and the proportion of puerpera with 2 degree was lower than that in the control group， the proportion of puerpera with more than 3 degree was higher than that of the control group （all P < 0.05）. The degree of perineal injury in the combined group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. The incidence of postpartum complications in the combined group was lower than that in the control group（P < 0.05）. Conclusion Unprotected perineum combined with painless delivery can significantly improve the outcome of delivery of primipara， promote the recovery of pelvic floor function， effectively reduce the degree of perineal laceration， and reduce the risk of complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Primipara; Unprotected perineum; Painless delivery; Delivery outcome; Pelvic floor functional

自然分娩往往存在剧烈的产痛，不仅会增加产妇的不良情绪，同时会对宫缩、产程产生影响，甚至会增加胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等并发症的发生风险[1-2]。甚至有部分产妇因难以忍受产痛，尽管无剖宫产医学指征，仍坚持选择剖宫产作为分娩方式，继而对母婴生命健康安全造成极大的影响。近年来，随着人们对自然分娩的特点及优势认知明显提升，当前选择自然分娩者亦日益增多。无痛分娩的技术在一定程度上解决了产妇分娩过程中产痛对其所造成的不利影响，而会阴损伤程度以及有无切口开始受到广泛关注[3]。世界卫生组织（WHO）表明，会阴保护与会阴切开均是产妇于分娩时比较常见的处理措施，为提升助产质量以及减轻产妇分娩损伤，会阴无保护接产方式开始受到重点关注[4]。该接产方式对会阴无需保护，同时在分娩时通过助产士以单手对胎儿的娩出速度实施控制，最终协助产妇在宫缩的间歇期比较缓慢地娩出胎儿[5]。本文通過研究会阴无保护配合无痛分娩对初产妇分娩结局及盆底功能的影响，旨在为临床分娩提供一种合理有效的接产方式，现作以下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～8月于上海交通大学医学院附属苏州九龙医院（以下简称“我院”）进行分娩的100例初产妇作为观察对象，采用随机数表法将其均分成联合组与对照组，每组各50例。联合组年龄19～36岁，孕龄37～41周。对照组年龄19～37岁，孕龄37～41周。两组在一般资料方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①所有观察对象均为初产妇;②孕龄37～41周;③年龄≥18周岁;④均为单胎妊娠。排除标准：①胎儿发育异常;②无法正常交流沟通或存在精神疾病;③产妇状态不佳，无法主动配合;④正参与其他研究;⑤存在阴道分娩禁忌证或骨盆异常;⑥有妊娠期合并症。所有产妇及其家属已知情同意，且本研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

对照组采用会阴无保护分娩方式接产，即通过拉玛泽减痛分娩法或经皮电神经刺激法等为患者进行精神预防性分娩镇痛，产妇分娩方式为自然分娩，待胎头拨露时由助产士正确指导产妇进行呼吸，告知其经由哈气等方式带动腹肌力量，促进阴道不断扩张[6-7]。同时，叮嘱产妇在宫缩时减小扩张阴道的力度，避免因用力过度导致的会阴撕裂损伤。待胎头着冠时，助产士采用右手食指、无名指轻压胎头枕部，控制胎头娩出速度，避免速度过快导致的相关并发症发生。联合组则采用会阴无保护配合无痛分娩方式接产，其中会阴无保护方式与对照组一致，在此基础上，待宫颈口开至2.5 cm时选择L2～L3间隙实施硬膜外穿刺麻醉给予分娩镇痛。朝头侧放置硬膜外导管，而后经硬膜外导管注进15 g/L的利多卡因3 mL。观察4 min明确患者无异常后注入0.625～1.500 g/L的罗哌卡因以及0.4～0.6 mg/L的舒芬太尼各10 mL，随后维持泵入剂量6～15 mL/h。分娩镇痛过程中密切关注产妇的各项生命体征、宫缩以及胎心变化情况，一旦宫口全开立即停药，并由助产士详细指导产妇选择正确的呼吸措施和运用腹压方案，而后单手控制其胎头的娩出速度，帮助产妇将胎儿缓慢娩出。

1.3 观察指标

比较两组的分娩结局，及盆底功能的变化情况，以及会阴的损伤程度和并发症。其中分娩结局相关指标包含第二产程时间、产后2 h内出血量、住院时间、新生儿阿普加评分（Apgar评分）。盆底功能主要是通过盆腔器官脱垂（POP-Q）分期以及盆底肌力分级进行评估，其中POP-Q分期主要是按照美国妇产科学会制定的标准进行[8]，于安静环境下要求患者自主排空膀胱后去膀胱截石位，对外阴和尿道外口予以消毒处理后，告知患者屏气用力行POP-Q定量测定。盆底肌力检查主要是参照盘底肌力牛津分级系统进行，将肌力≤3级者记为肌力异常。会阴裂伤程度主要是参照《妇产科学》（第8版）[9]中所制定的相关标准进行判定。并发症主要包含伤口延期愈合、产后尿潴留、产后疼痛以及产褥期感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩结局的比较

联合组第二产程时间、产后2 h内出血量、住院时间低于对照组，差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组产妇盆底功能变化情况的比较

联合组产妇盆腔器官脱垂评分分度为0度者占比高于对照组，2度者占比低于对照组，且肌力检测结果显示>3级者占比高于对照组（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组产妇会阴损伤程度的比较

联合组产妇会阴完整者占比高于对照组，而Ⅱ度裂伤者占比较低于对照组。联合组产妇会阴完整性优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组产后并发症的比较

联合组的产后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

当前，我国“二孩”政策落实趋好，无痛分娩技术也在临床得到了较为广泛的应用[10]。孕产妇针对自然分娩的选择需求也明显增多。由于产妇在自然分娩时，大都渴望获得较为舒适和安全的生育体验[11-12]。分娩作为一种自然生理过程，常需胎儿及产妇的主动配合，但产妇在分娩时发生的生理变化导致会阴无保护分娩存在较大的可行性[13-15]。相比以往使用的保护会阴型分娩方式，目前会阴无保护方式主要是在胎头娩出时不施加外界阻力，仅以单手掌控胎头自然娩出的速度，确保胎头针对产妇阴道形成的压力分布较为均匀，进而促使产妇会阴得到充分扩张及伸展，减低了会阴体的充血水肿状态和裂伤程度，最终有助于缓解软产道损伤而导致的产后出血，较大地减小了住院时间[16-17]。

研究结果提示，联合组第二产程时间、产后2 h内出血量、住院时间相比对照组较低，这与田才宣等[18]的研究报道相符，说明了联合组接产方式可显著改善初产妇分娩结局。分析原因，笔者认为自然分娩过程中因宫缩而出现的镇痛，会对产妇造成强烈的刺激，进而易产生焦虑和紧张的负性情绪，对于胎儿的成功娩出具有不利的影响。无痛分娩方式不但不会对宫缩造成明显干扰，并在降低产妇宫缩痛时不会影响产妇的正常活动，从而可有效改善产妇的分娩结局[19]。此外，联合组产妇POP-Q评分分度为0度者占比相比对照组较高，2度者占比相比对照组较低;且肌力检测结果显示>3级者占比相比对照组较高，这提示联合组接产方式有利于减轻对初产妇盆底功能造成的影响。其中会阴无保护技术的实施可在极大程度上降低会阴侧切的发生率，分娩过程中可有效控制胎头娩出速度，虽未对会阴提供保护作用，但可通过维持胎头娩出时对阴道造成的压力均匀分布，继而减少或避免外界阻力，降低产妇会阴撕裂伤，最终有利于保护产妇的盆底功能[20-22]。与此同时，无痛分娩技术可显著缓解产妇宫缩镇痛，具有显著的镇痛效果，从而有效减少产妇的体力消耗，并为盆底功能提供保护作用[23-24]。另外，联合组产妇会阴损伤程度明显低于对照组，其中主要原因可能与该接产方式有效减轻产妇产痛，促进胎头的缓慢娩出有关。本研究结果还显示联合组产后并发症发生率相比对照组较低，提示观察组接产方式可显著降低并发症发生率，其中主要原因可能在于：无痛分娩技術有利于减轻产妇的疼痛，从而有利于改善产妇子宫内的血流和收缩力，并降低了胎儿发生宫内缺氧等情况的概率，最终达到降低并发症发生风险的目的。

综上所述，会阴无保护与无痛分娩联合应用于初产妇中，可有效改善分娩结局，减轻对盆底功能的影响程度，同时有利于减轻会阴裂伤程度，减少并发症的发生，具有较高的临床推广应用价值。

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（收稿日期：2019-04-12  本文编辑：任   念）