儿童肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的临床诊治分析

刘鹏 朱澍 刘列 肖文兴 宋宁亚 公伟

[摘要] 目的 探討儿童GartlandⅢ肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的临床诊治经验。 方法 选择2016年8月～2018年8月陕西省宝鸡市中心医院收治的52例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的患儿，其中闭合性骨折患儿40例和开放性骨折患儿12例，前者采用肘外侧入路方式，首先对骨折进行复位固定，然后局部热敷，最后局部注射药物罂粟碱;后者先进行清创，然后上下延长创口，游离肱动脉断端并吻合，对骨折进行复位固定，最后用2～3枚克氏针进行交叉固定。比较两组患儿的治疗效果，采用Logistic回归分析患儿康复的影响因素。 结果 52例骨折患儿均愈合良好，肘关节活动功能恢复优良率为100%，均未发生相关并发症。Logistic回归分析结果示，肱骨髁上骨折患儿术后功能恢复的影响因素包括受伤至手术时间>48 h、术后功能锻炼时间延迟及出院后遵医嘱依从性低（P < 0.05）。 结论 影响肱骨髁上骨折患儿术后功能恢复的主要因素包括受伤至手术时间、术后功能锻炼时间以及出院后遵医嘱依从性。对可疑有血管损伤者，应仔细连续动态观察，一旦确诊，应尽早手术。

[关键词] 肱骨髁上骨折;血管损伤;切开复位;内固定

[中图分类号] R726.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0081-04

Analysis of the clinical diagnosis and treatment of humeral supracondylar fracture with brachial artery injury in children

LIU Peng1   ZHU Shu2   LIU Lie1   XIAO Wenjie1   SONG Ningya1   GONG Wei1

1.Department of Orthopedics， Baoji Central Hospital， Shaanxi Province， Baoji   721008， China; 2.Department of Orthopedics， Air Force General Hospital， Beijing   100142， China

[Abstract] Objective To explore the clinical experience of diagnosis and treatment of Gartland Ⅲ on the humerus condyle fracture merge brachial artery injuries in children. Methods From August 2016 to August 2018， 52 cases of Gartland type Ⅲ humerus condyle fracture merge brachial artery injury of children admitted in Baoji Central Hospital in Shaanxi Province were selected. These included 40 children with closed fractures and 12 children with open fractures. The former adopted the method of lateral approach of elbow， the fracture was fixed first， then local hot compress was done， and finally local injection of Papaverine. The latter first debridement， then upper and lower extension of the wound， the broken end of brachial artery was freed， anastomosis， and then fracture reduction and fixation were carried out. Finally with 2-3 kirschner wire cross fixation. The treatment effects of children of the two groups were compared， and Logistic regression analysis was used to analyze the factors affecting the recovery of the children. Results All the 52 cases of fracture healed well， and the recovery rate of elbow joint motion function was 100%. No related complications occurred in the two groups. Logistic multivariate regression analysis showed that the factors affecting the postoperative functional recovery of children with humeral supracondylar fracture included injury to operation time> 48 h， postoperative functional exercise time delay and low compliance with medical advice after discharge （P < 0.05）. Conclusion The main factors affecting the postoperative functional recovery of children with supracondylar fracture of humerus included injury to operation time， postoperative functional exercise time and discharge compliance. Patients with suspected vascular injury should be carefully continuous dynamic observated， early surgical treatment should be adopt once diagnosed.

[Key words] Supracondylar fracture of the humerus; Vascular injury; Open reduction; Internal fixation

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus，SFH）是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折，它是儿童肘关节损伤最常见的疾病[1]，临床常出现肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑等症状[2]。将SFH患者按照受伤机制和移位方向进行分型，包括伸直型及屈曲型两种类型，其中伸直型又可以参照Gartland法进行分类，其中无移位患者为Ⅰ型，有横向移位、端后倾以及后侧骨皮质完整患者为Ⅱ型，断端完全移位患者为Ⅲ型[3]。目前，临床上治疗儿童肱骨髁上骨折多采用手法复位、石膏固定等方法，但是GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因移位大，难以手法复位且存在不稳定性，易合并肱动脉损伤，若处理不及时，可致前臂骨筋膜室综合征，引发Volkmann缺血性肌挛缩、肘内翻、肘外翻、正中神经损伤、肘关节骨化性肌炎等并发症[3-4]。本研究将回顾分析陕西省宝鸡市中心医院（以下简称“我院”）骨科收治的52例肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤患儿，探讨其临床诊治效果及不良反应发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年8月～2018年8月我院骨科收治的52例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤患儿的临床资料，其中男32例，女20例;年龄3～13岁，平均（7.50±1.34）岁，肱动脉完全性断裂8例，肱动脉被肱骨近端骨端刺破4例;肱动脉痉挛40例;左侧骨折27例，右侧骨折25例;闭合性40例，开放性12例;运动损伤23例，高处坠落伤16例，车祸伤13例;受伤至手术时间：≤48 h 38例，> 48 h 14例。所有患儿均为伸直型SFH，且属于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤（见图1A～B）。52例患儿术前检查结果显示，肢端血循环不理想，肘部存在明显肿胀，未检测到患儿桡动脉搏动。

1.2 治疗方法

所有患者仰卧患肢外展位，均在全身麻醉下进行手术，上臂近端应使用空气止血带止血。40例闭合性骨折患儿中21例患儿入院时先行手法复位、石膏外固定，予以观察1～2 h，患肢末端血运无明显改善。另外19例闭合性骨折患儿均已在外院行手法复位、石膏外固定，观察30～60 min，患肢末端血运无明显改善。

40例闭合性骨折患儿术中均采用肘关节外侧入路，暴露骨折断端牵引下复位，在肘关节外侧采用2～3枚克氏针交叉固定（见图1C～D），再行局部热敷，药物罂粟碱（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：080602）局部注射。治疗后患儿患肢末端血运好转，桡动脉搏动恢复后关闭伤口，患肢石膏外固定。其中3例患儿观察30 min后，患肢末端血运无明显好转，在肘关节前方辅助切口处行血管探查，见肱动脉被骨折骨端刺破，破口处挫伤严重，行切除挫伤血管段，显微镜下无张力行断端吻合。12例开放性骨折患儿，行清创后，延长创口，探查游离肱动脉断裂，在显微镜指导下进行无张力行断端吻合。术后行抗凝治疗1周，注意患肢保暖，注意观察患儿肢端血供和肿胀情况，以及桡动脉搏动情况，必要时可行血管彩超检查。1个月后采用X线复查患儿肘关节恢复情况，如果患儿骨折愈合情况良好，可以将外固定石膏拆除，根据患者情况尽早开始肘关节功能训练。

A：术前右上肢正位片;B：术前右肘关节正位片;C：行骨折断端牵引下复位，3枚交叉克氏针固定骨折端，石膏外固定，术后右肘关节正位片;D：行骨折断端牵引下复位，3枚交叉克氏针固定骨折端，石膏外固定，术后右肘关节侧位片

1.3 观察指标

观察闭合性与开放性骨折患儿临床疗效：临床功能评定标准[5]：根据患儿提携角和伸屈功能丢失的角度情况评定临床疗效：0°～5°为优，6°～10°为良，11°～15°为一般，> 15°为差。随访观察患儿肘关节活动情及并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，組间比较采用χ2检验并进行Logistic回归性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

术后4～6周复查，52例患儿均骨折愈合，肢端及前臂血循环恢复良好。按照文献[5]中临床疗效评定标准进行疗效评定，闭合性骨折中优34例（85.00%）、良6例（15.00%）、差0例（0.00%），开放性骨折中优10例（83.33%）、良2例（16.67%）、差0例（0.00%），优良率均为100%，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 术后肘关节功能恢复的影响因素分析

Logistic单因素回归分析示，不同受伤至手术时间、手术至功能锻炼时间及出院后遵医嘱依从性患儿术后肘关节功能恢复优良率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。Logistic多因素回归示，受伤至手术时间 >48 h、术后功能锻炼时间延迟、出院遵医嘱依从性低是影响肱骨髁上骨折患儿术后功能恢复的主要因素（P < 0.05），见表2。

2.3 随访肘关节活动及并发症的发生情况

52例患儿均获得随访9～15个月，平均（11.89±0.11）个月。患儿肘关节活动均良好，伸屈活动范围正常。所有患儿均未出现筋膜间室综合征、肘关节功能障碍、肘内翻畸形、Volkmanns缺血挛缩、骨化性肌炎、针道感染以及克氏针松动、断裂等并发症。

3 讨论

肱骨髁上骨折根据受伤机制和移位方向分为伸直型及屈曲型两种类型，伸直型患儿受到经前臂传导的外力至肱骨下端;屈曲型患儿骨折线方向由后上至前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端往往损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤[6-7]。因此，伸直型肱骨髁上骨折最易发生血管损伤。因肘关节周围有肱动脉、尺神经、桡神经、正中神经，而肱动脉及正中神经于肘正前方走行，并有肱骨保护，若发生骨折，能够对血管神经起到保护作用;如果出现严重骨折，骨折前段会向前出现较大移位，甚至刺破肱肌，导致肱动脉及正中神经发生损伤[8]。肱动脉损伤是临床常见的血管损伤之一，其特征主要有前臂及手掌运动障碍;尺、桡动脉搏动微弱甚至消失;患肢肢体肿胀，远端皮肤温度下降，皮肤苍白，肌肉弹性变差等[9]。肱动脉损伤好发于儿童，主要引起前臂及手部肌群的缺血性挛缩，患儿肱动脉如果出现完全受阻，则会导致肘关节血管网发生血供不足，甚至引起前臂以远肌群缺血性坏死[10]。临床早期诊断肱动脉损伤，一般依据桡动脉搏动微弱或消失为指征;所以，检查时应注意勿将检查者自己手指的血管搏动误认为患者的血管搏动[11]。特别需要注意的是肢体远端似可扪及血管搏动，但是肢体温度下降，皮肤颜色苍白、末梢循环不良是由于血管未完全断裂和闭塞所致[12-13]。因此，绝不可因远端有脉搏存在而排除主要动脉损伤的可能性。

肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤选择手术时，因动脉损伤的处理时间与截肢率、感染率、肢体缺血性挛缩发生率及死亡率均有关系[14-15]。而在Miller的肢体缺血动物试验中，缺血1～6 h，有90%肢体可成活，缺血12～18 h，50%肢体可成活，24 h后仅可能20%肢体可成活[16]。为避免肢体肌肉由于长时间缺血引起肌肉发生不可逆的损伤，甚至造成更严重后果如肢体缺血性肌挛缩等，所有需要在肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤确诊后立即开始手术治疗[17]。本课题研究结果中显示，所有入选的在受伤后6 h以内进行手术的13例患儿均未出现严重的并发症。有学者指出，肱骨髁上骨折合并血管损伤中大多数患者肱动静脉的损伤均属于不完全性，经过临床手术治疗后，均可有效恢复动脉搏动。有少数顽固性痉挛者，可给予温盐水或2%利多卡因湿敷，或者采用液压扩张法，大多可以解除痉挛[18-19]。也有学者认为，对GartlandⅢ型伸直型儿童肱骨髁上骨折，在手术前要观察患儿的肘前体征，如果骨折端刺破前侧肌肉可以在肘前侧皮下触碰到骨折端，通过触摸远端桡动脉搏动情况检查患儿是否存在肱动脉有损伤，通过轻柔牵引手法顺利还纳骨折近端后可以闭合复位固定，如果不顺利则需进行急诊切开复位并进行肱动脉探查[19-20]。本研究中的6例闭合性骨折患儿入院时先行手法复位、石膏外固定，观察1～2 h患肢末端血运无明显改善后再行手术探查。5例闭合性骨折患儿已在外院行手法复位、石膏外固定，为避免反复闭合复位过程中极有可能造成二次血管损伤，未再行手法复位。本研究发现早期手术有如下优点：第一，患儿伤后因疼痛刺激，常哭闹不止，加之患儿抵抗力差，极易并发上呼吸道感染，延期手术往往耽误手術时机，增加全麻及术后肺部感染风险。早期手术可以减轻患儿痛苦，同时可以缩短住院时间，减少患者费用;第二，GartlandⅢ型肱骨髁上骨折移位大，手法复位常难以达到治疗要求。在伤后6 h内，患肢肿胀尚未达到高峰，手术相对容易。恢复患儿骨质的连续性，可以帮助患儿消退肿胀、改善患肢血液循环，降低形成骨筋膜室综合征的风险;第三，早期行血管探查可明确血管损伤程度，尽早恢复患肢的血供，避免前臂缺血性肌挛缩的发生。

综上所述，肱动脉损伤是儿童肱骨髁上骨折最严重的并发症，若处理不及时会引起严重的前臂缺血并发症，导致患儿永久致残。且受伤至手术时间、术后功能锻炼时间、出院依从性是影响肱骨髁上骨折患儿术后功能恢复有意义因素。对可疑有血管损伤者，应仔细连续动态观察，一旦确诊，应尽早手术。

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（收稿日期：2018-11-14  本文编辑：封   华）