CT血管造影和经颅多普勒超声检查在锁骨下动脉狭窄中的应用价值

蓝玉，周少旦，韦馨娴，李宁，钟良，韦英海

锁骨下动脉狭窄是一种临床常见的阻塞性颅外脑血管疾病，锁骨下动脉狭窄或闭塞因虹吸作用而导致患侧椎动脉血液逆流、健侧椎动脉血流被盗取进入患侧锁骨下动脉远心端，造成椎基底动脉供血不足及患侧上肢缺血性症状，故又称为锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）［1］。目前，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是诊断锁骨下动脉狭窄的“金标准”，但存在一定侵入性操作风险、价格昂贵等缺陷，因此并不适用于锁骨下动脉狭窄的筛查［2-3］。CT血管造影（CT angiography，CTA）对于诊断狭窄性脑血管疾病具有较高的准确性，而经颅多普勒超声（transcranial Doppler ultrasound，TCD）对血管血流速度及方向变化的敏感性较高，可反映颅内外大动脉盗血程度。目前，关于CTA、TCD联合评估锁骨下动脉狭窄的研究报道较少，本研究旨在分析CTA和TCD检查在锁骨下动脉狭窄中的应用价值，以期为锁骨下动脉狭窄的诊断及病情评估提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广西壮族自治区民族医院神经内科2016年1月—2019年3月收治的锁骨下动脉狭窄患者53例，其中男31例，女22例；年龄42～76岁，平均年龄（57.3±12.8）岁；临床表现：无明显临床表现15例，后循环缺血表现（包括眩晕、视力模糊、共济失调、复视等）24例，上肢缺血症状（包括上肢脉弱或无脉、乏力、疼痛、皮温降低、发凉等）10例，后循环缺血并上肢缺血表现4例。纳入标准：TCD检查诊断为锁骨下动脉狭窄，并经头颈部CTA检查证实。排除标准：（1）双侧锁骨下动脉狭窄或锁骨下动脉狭窄病灶位于椎动脉开口远心端者；（2）合并心力衰竭及心脏瓣膜疾病者；（3）合并恶性消耗性疾病及严重肝肾功能不全者。本研究经广西壮族自治区民族医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 CTA 采用西门子公司生产的64层MSCT扫描仪进行CTA检查，参数设置：管电压为120 kV，管电流为150 mA，层厚为0.63 mm，重建间隔为0.5 mm，视野为180 mm，矩阵为512 mm×512 mm；扫描范围自主动脉弓至颅顶。扫描前注射造影剂，以主动脉弓水平作为监测平面先后进行平扫和增强扫描。扫描获得的数据自动重建出原始图像，并传送至工作站。后处理方法：重建出平行于眶耳线的5 mm轴位最大密度投影影像，经剪影软件处理后容积再现三维影像，对于可疑狭窄动脉，重建出显示狭窄程度最近角度的平行于血管长轴的影像。通过横断面图像结合不同后处理重建技术测定血管狭窄程度及斑块性质，血管狭窄程度按北美症状性颈动脉内膜切除试验法进行确定［4］，即根据血管狭窄率分为轻度狭窄（1%～49%）、中度狭窄（50%～69%）、重度狭窄（70%～99%）和闭塞（100%），血管狭窄率=（血管狭窄远端直径-血管最小残余直径）/血管狭窄远端直径×100%。斑块性质判定［5］：软斑块：CT值＜60 HU；中等密度斑块：CT值为60～129 HU；钙化斑块：CT值≥130 HU；混合斑块：同一斑块包含多种不同性质的斑块（其中软斑块成分＞20%）。狭窄动脉CTA表现：受累动脉管壁均匀规则全层增厚，连续性侵犯一段动脉，呈“双环征”，其中“内环”呈低密度，“外环” 轻度强化、呈高密度［6］。根据CTA检查结果将39例中度及以上锁骨下动脉狭窄患者分为A组23例（单侧锁骨下动脉狭窄且未合并其他动脉狭窄或闭塞）和B组16例（合并颈总动脉、颈内动脉或椎动脉中度以上狭窄或闭塞）。

1.2.2 TCD 采用德国EME公司生产的TC-8080 TCD超声诊断仪进行TCD检查。患者取仰卧位或侧卧位，于安静状态下采用探头（探头频率2 MHz）探测患者双侧颞窗及枕窗，常规检查大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉，分别记录各动脉血流方向、血流速度、搏动指数、频谱形态及音频特点。对于可疑发生盗血患者在疑似缺血侧加行束臂实验［7］，具体操作：在患者可疑侧上肢佩戴缚束带，打气加压至收缩压以上20～30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并维持3 min，而后迅速减压，阳性指加压后椎动脉血流速度加快，减压后椎动脉则出现反向血流，束臂实验阴性或改变不明显者可休息10 min后再次进行实验。盗血程度和分型的诊断标准［8］：无盗血：动脉血流方向及频谱形态均正常；Ⅰ期（隐匿型）：动脉微小血流方向改变，出现收缩期切迹；Ⅱ期（部分型）：动脉收缩期血流反向，而舒张期正向，即双向震荡型；Ⅲ期（完全型）：动脉血流完全反向。

1.2.3 质量控制 CTA、TCD检查结果均由两名具有高级职称的医师进行判定，评价有无动脉狭窄及其狭窄程度，动脉粥样硬化斑块位置、性质，如意见不一致，则与第3位医师商榷。

1.3 观察指标 回顾性分析所有患者CTA、TCD检查结果及锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度的相关性，比较A组与B组患者盗血发生率、束臂试验阳性率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料分析采用χ2检验；锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度的相关性分析采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA检查结果 锁骨下动脉狭窄部位：左侧36例，右侧17例；锁骨下动脉狭窄程度：轻度14例，中度12例，重度15例，闭塞12例；锁骨下动脉狭窄原因：动脉粥样硬化斑块50例（包括软斑块16例，中等密度斑块13例，钙化斑块6例，混合斑块15例），多发性动脉炎3例。

2.2 TCD检查结果 无盗血18例，Ⅰ期盗血12例，Ⅱ期盗血10例，Ⅲ期盗血13例。

2.3 锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度的相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度呈正相关（rs=0.779，P＜0.01，见表1）。7例中度及以上锁骨下动脉狭窄但无盗血患者中6例合并其他动脉中重度狭窄，其中椎动脉重度狭窄1例、颈总动脉重度狭窄1例、颈内动脉中度狭窄2例、椎动脉并颈内动脉重度狭窄2例。

表1 不同锁骨下动脉狭窄程度患者盗血程度（n=53，例）Table 1 Degree of subclavian steal in the 53 patients with different degrees of subclavian artery stenosis

2.4 A组与B组患者盗血发生率、束臂试验阳性率 A、B组患者盗血发生率分别为95.7%（22/23）、62.5%（10/16），束臂试验阳性率分别为95.7%（22/23）、56.2%（9/16）；B组患者盗血发生率（χ2=7.042）、束臂试验阳性率（χ2=8.990）低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

锁骨下动脉狭窄是主动脉弓主要分支血管常见病变之一，可导致上肢、脑部及心脏供血不足，其主要致病原因为动脉粥样硬化，临床表现复杂多样。锁骨下动脉狭窄患者受侧支循环代偿影响可无明显症状，部分患者（0.6%～6.4%）可因患侧椎动脉血液反流而发生盗血，进而出现上肢及后循环缺血，因此锁骨下动脉狭窄患者临床症状隐匿而易延误诊治。锁骨下动脉狭窄病因复杂，主要诱因有动脉粥样硬化、动脉炎等［9］。据临床统计，左侧锁骨下动脉狭窄发病率高于右侧，其原因主要为左侧锁骨下动脉直接发自主动脉弓，起始部较锐，血液流经该处时易形成湍流而增加血管壁面剪应力，因此易形成动脉粥样硬化狭窄［10-11］。本研究CTA检查结果显示，患者以左侧锁骨下动脉狭窄为主，并存在不同程度的动脉粥样硬化斑块，考虑其病因多为动脉粥样硬化，与既往研究报道一致［12］。

在锁骨下动脉狭窄的基础上存在椎动脉血液逆流则可引起盗血，如仅存在锁骨下动脉狭窄而未发生椎动脉血液逆流则无法诊断为盗血，因此准确判断锁骨下动脉狭窄程度并分析其与盗血程度的关系是评估锁骨下动脉狭窄的重要内容。目前，DSA仍是诊断锁骨下动脉狭窄的“金标准”，但其对不完全盗血的敏感性较低且存在侵入性操作风险等，并不适用于锁骨下动脉狭窄的筛查［13-14］。CTA、TCD是头颈部常用的无创血管检查方法，其中CTA具有无创、安全等优点，其对头颈部动脉狭窄或闭塞的判断能力接近于DSA［15］，并可通过扫描多角度观察锁骨下动脉狭窄的部位、程度及动脉管壁，同时还可显示头颈部其他动脉病变；TCD可动态观察头颈部血流动力学变化，根据早期椎动脉收缩期切迹判断盗血及盗血程度。

锁骨下动脉狭窄是导致压力梯度下降及盗血的主要原因［16］。本研究Spearman秩相关分析结果显示，锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度呈正相关，提示锁骨下动脉狭窄患者可通过TCD检查盗血程度而间接判断锁骨下动脉狭窄程度，与既往研究结果一致［17-18］。本研究发现7例中度及以上锁骨下动脉狭窄但未检测出盗血频谱的患者，其中6例合并其他动脉中重度狭窄；B组患者盗血发生率、束臂试验阳性率低于A组，提示B组患者因盗血通路的血流代偿能力而导致盗血发生率降低及盗血程度减轻，考虑其原因为：头颈部动脉存在多个交通支，便于颅内外各循环代偿，锁骨下动脉狭窄患者合并头颈部多处动脉严重狭窄时压力梯度下降、血流量不足，导致脑部严重缺血，为保证脑部血供，血液可通过交通支流向压力较低的部位，因而可不发生颅内动脉向椎动脉盗血的代偿，所以TCD椎动脉频谱显示正常或盗血程度轻微时还需结合CTA扫描，观察锁骨下动脉狭窄程度及是否合并其他颈动脉狭窄，以避免漏诊；若明确锁骨下动脉狭窄，应控制危险因素并予以内科治疗，若出现盗血的临床症状，应积极采取介入手术治疗［19］，防止病情进展。

综上所述，CTA和TCD检查在锁骨下动脉狭窄中的应用价值均较高，且锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度呈正相关，临床发现疑诊锁骨下动脉狭窄患者但TCD检查结果存在不符合特定规律的血流频谱时，应结合CTA检查进一步观察锁骨下动脉狭窄程度及头颈部其他动脉病变情况，继而采取积极治疗以改善患者预后；但本研究样本量有限，未对合并无名动脉狭窄、双侧锁骨下动脉狭窄、颅内动脉狭窄等患者进行分层分析，仍有待今后进一步深入探讨。