脑卒中患者下肢深静脉血栓形成的影响因素及其干预策略研究

周克文，武美茹，张倩

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是仅次于脑血管疾病和冠状动脉疾病的第三大血管性疾病，诸多因素可增加DVT发生风险，如易栓症、长期制动、癌症等［1］。下肢DVT指下肢深静脉内存在血液滞留或凝结等情况，导致血管狭窄/闭塞及下肢深静脉血液回流缓慢，从而引发下肢深静脉水肿、色素沉着、疼痛等一系列症状，严重影响患者的生活质量。下肢血栓脱落可引发血管栓塞并危及患者生命［2-4］，可见下肢DVT的危害性极大。脑卒中患者是DVT形成的高危人群，据报道脑卒中后DVT发生概率为5.0%～40.0%［5］。本研究旨在探讨脑卒中患者下肢DVT的影响因素及其干预策略，为临床有效减少脑卒中患者下肢DVT的发生提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月—2019年3月在首都医科大学附属北京天坛医院确诊的脑卒中患者260例，均符合《神经病学》［6］中的脑卒中诊断标准，其中男165例，女95例；年龄22～76岁，平均年龄（57.4±12.7）岁。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）年龄≥18岁；（3）发病时间在72 h内。排除标准：（1）病情危重需使用呼吸机、生命体征不稳定者；（2）既往有脑卒中病史者；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）合并脑肿瘤者；（5）近半年内接受过放疗或化疗者；（6）合并严重心、肝、肺、肾等重要脏器器质性病变者；（7）中途退出本研究或失访者。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 通过患者的病历收集一般资料，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分［7］、Wells评分［8］、卧床时间、下肢血管狭窄程度、介入治疗后肢体制动时间。

1.2.2 实验室检查指标 收集患者实验室检查指标，包括白蛋白、同型半胱氨酸（Hcy）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体。

1.3 随访及分组 所有患者于出院后随访2个月，随访方式为电话随访及门诊随访，采用多普勒彩超检测患者下肢静脉，并根据是否出现下肢DVT将所有患者分为DVT组（n=42）和非DVT组（n=218）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以构成比表示，采用χ2检验；脑卒中患者下肢DVT的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 单因素分析 两组患者性别、BMI、饮酒史、高血压病史、GCS评分、下肢血管狭窄程度、白蛋白、Hcy、HDL-C、LDL-C、TC、TT、PT、APTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；DVT组年龄≥60岁、有吸烟史、有糖尿病病史、卧床时间≥7 d、介入治疗后肢体制动时间≥1 d者所占比例及Wells评分、TG、D-二聚体高于非DVT组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 多因素分析 以单因素分析结果中差异有统计学意义的指标为自变量，以下肢DVT为因变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、吸烟史、糖尿病病史、Wells评分、卧床时间、介入治疗后肢体制动时间、TG、D-二聚体是脑卒中患者下肢DVT的独立影响因素（P＜0.05，见表3）。

表1 脑卒中患者下肢DVT影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of lower extremity DVT in stroke patients

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 脑卒中患者下肢DVT影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of lower extremity DVT in stroke patients

3 讨论

下肢DVT是脑卒中患者的常见并发症，主要原因为脑卒中患者因虚弱、意识障碍、瘫痪等症状［9-11］而需要长期卧床，导致血流循环减慢和血流淤滞现象，血流淤滞又会促使血小板凝血相关因子聚集并激活凝血系统，进而导致血液处于高凝状态，同时血管壁也因凝血相关因子而受损，进而形成DVT［12］。因此，早期筛查及干预性治疗对降低脑卒中患者下肢DVT发生风险具有重要意义。

本研究结果显示，260例脑卒中患者中42例出现下肢DVT，占16.2%，提示脑卒中患者是下肢DVT的高危人群。本研究进行多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、吸烟、糖尿病、Wells评分、卧床时间、介入治疗后肢体制动时间、TG、D-二聚体是脑卒中患者下肢DVT的独立影响因素。

高龄脑卒中患者常合并多种慢性病，且血管弹性差、凝血因子活性高、体力下降、活动量减少等，导致下肢静脉血流减缓，静脉瓣膜局部低氧，从而引起静脉血管内壁损伤，而局部凝血因子聚集及抑制因子的消耗导致静脉腔内血栓形成［13］。因此针对高龄脑卒中患者，医护人员应通过电话定期进行健康教育，鼓励患者进行日常运动，主要以膝关节、踝关节为主，定期进行足踝伸屈运动、内外翻、环转运动及散步、慢跑等［14］，以避免长期不活动导致血液流速减慢、血液淤滞。

吸烟所产生的烟雾及微粒状物质可使载脂蛋白（Apo）变性，影响脂代谢过程，加重血管狭窄程度，进而引发静脉血管缺血、缺氧及下肢深静脉粥样硬化风险［15］。因此，针对吸烟的脑卒中患者，医护人员要明确告知患者及家属吸烟会促进脑卒中进一步发展，增加下肢DVT的发生风险，而戒烟可有效控制脑卒中进展，并叮嘱家属要时刻提醒并监督患者戒烟。

伴有糖尿病的脑卒中患者血糖、血脂较正常人高，血糖、血脂长期处于高水平会导致血管功能改变，同时脂代谢异常会降低血管内皮依赖性舒张功能及血管内皮抗氧化能力，从而增加DVT发生风险［16］。因此，针对有糖尿病病史及血脂异常的脑卒中患者，医护人员应为其制定合理的膳食方案，适量减少热量摄入，增加可溶性纤维摄入量，多食用白蛋白、豆类、蔬菜、水果等有助于降低血脂的食物，少食用油腻、油炸等富含油脂的食物，平衡机体能量的摄入与支出，鼓励患者进行运动锻炼以消耗血脂、血糖。

D-二聚体是反映纤维蛋白溶解功能的标志物，其水平升高提示纤溶酶作用于纤维蛋白形成特异的降解产物增加，是判断血栓形成的重要指标，也是脑卒中后发生下肢DVT的独立危险因素［17］。因此，当患者D-二聚体≥0.95 mg/L时应高度怀疑DVT的可能，医护人员应提前做好防治措施，如适当给予患者低分子肝素钠、氨甲环酸等抗凝药物，以最大限度地降低脑卒中患者下肢DVT的发生风险。

Wells是预测下肢DVT的评分量表，有研究表明，Wells评分≥2分是脑卒中后DVT的独立危险因素［18］，本研究结果与之相似，提示Wells评分越高则脑卒中患者下肢DVT发生风险越高。针对Wells评分较高的脑卒中患者，医护人员应加强监控并做好相应的防治措施，以最大限度地降低患者下肢DVT的发生风险。

长期卧床会导致静脉血流滞缓、静脉壁易受损，同时脑卒中可激活凝血系统，导致血液处于高凝状态，促使长期卧床的脑卒中患者发生下肢DVT［19-20］。针对长期卧床的脑卒中患者，医护人员应给予患者勤翻身，应用间歇性充气挤压泵并指导其进行踝泵运动、下肢伸展运动；对于不能自行活动的患者，医护人员在患者出院前要给家属演示被动运动的方法，如人工挤压腓肠肌，注意避开伤口，从足部到大腿、由远到近被动按摩等，以降低下肢DVT的发生风险［21-22］。研究表明，正常人乘坐火车、汽车、飞机≥8 h时，发生DVT的概率在4%左右［23］，由此可见，介入治疗到解除肢体制动时间越长则脑卒中患者发生DVT的风险越高。因此，脑卒中患者行介入治疗后，医护人员应尽早解除制动以降低DVT发生风险。

综上所述，高龄、吸烟、糖尿病、高Wells评分、长时间卧床、介入治疗后肢体制动时间长、高TG、高D-二聚体是脑卒中患者发生下肢DVT的独立影响因素，因此需加强脑卒中患者下肢运动、健康教育、健康饮食并监督其戒烟，定期做好相关指标检查，必要时给予药物治疗，以降低下肢DVT发生风险。

作者贡献：周克文进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；周克文、武美茹进行试验实施、评估、资料收集；张倩进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。