CYP2D6基因多态性与文拉法辛相关性心肌病严重程度的关系研究

颜景朋，王雷，马亚宇，孙延黄，邱浩，宋涛

文拉法辛（VEN）属于苯乙胺类抗抑郁药，起效迅速，不良反应少，其常作为抑郁症患者的一线治疗药物［1］。VEN进入人体后主要由肝脏中的CYP2D6降解为O-去甲基文拉法辛（ODV）并进行代谢，因此CYP2D6活性直接影响人体VEN与ODV的代谢及血药浓度。既往研究表明，过量服用VEN会导致心动过速和高血压［2-3］，如摄入量＞8 g则可能产生明显心脏毒性，主要表现为心脏传导阻滞、急性左心室功能障碍［3］、心室纤颤或心动过速，统称为VEN相关性心肌病。相关研究表明，患者服用大量VEN后可出现严重弥漫性左心室功能障碍，可能与儿茶酚胺诱导的心肌损伤及去甲肾上腺素、多巴胺再摄取抑制有关［4］。VEN相关性心肌病患者易并发心源性休克，且对儿茶酚胺不敏感，心电图主要表现为QRS波轻度扩大［5］。目前，关于CYP2D6基因多态性与VEN相关性心肌病严重程度关系的研究报道较少见，本研究旨在探讨CYP2D6基因多态性与VEN相关性心肌病严重程度的关系，为VEN相关性心肌病的个体化给药提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2018年1月滕州市中心人民医院收治的VEN相关性心肌病患者50例，其中男21例，女29例；平均年龄（33.5±10.1）岁；平均体质量（50.1±11.7）kg；吸烟10例；饮酒17例；平均收缩压（129±14）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒张压（88±10）mm Hg；纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级23例。纳入标准：（1）VEN服用剂量＞5 g；（2）符合《心肌病诊断与治疗建议》［6］中的VEN相关性心肌病诊断标准；（3）左心室射血分数（LVEF）＜50%。排除标准：（1）合并其他类型心脏器质性病变者；（2）合并血液系统疾病、严重感染性疾病及恶性肿瘤者；（3）病历资料不完整者。本研究经滕州市中心人民医院医学伦理委员会审核批准（批准号：20110608），所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者入院后均给予吸氧及心电监护，完善血常规、肝肾功能、心肌酶等常规检查，而后给予常规治疗。

1.3 观察指标 比较不同CYP2D6基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）、C反应蛋白（CRP）、糖类抗原125（CA125）水平，超声心动图检查指标〔包括LVEF、左心室舒张末期内径（LVEDD）〕及其差值，并比较不同CYP2D6基因型患者心功能改善有效率，即NYHA分级达到Ⅰ级以上患者所占比例。

1.4 CYP2D6基因组DNA的提取和测序 抽取患者静脉血，采用DNA提取试剂盒（上海生工生物工程股份有限公司生产）提取血细胞DNA，针对CYP2D6基因的三种亚型（包括CYP2D6*2、CYP2D6*4、CYP2D6*10）设计引物并进行基因型检测。反应条件：对于CYP2D6*2和CYP2D6*4：95 ℃预变性5 min，之后95 ℃变性15 s、65 ℃退火30 s、72 ℃延伸30 s，共50个循环，最后72 ℃延伸5 min；对于CYP2D6*10：95 ℃预变性5 min，之后95 ℃变性30 s、55 ℃退火45 s、72 ℃延伸45 s，共35个循环，最后72 ℃延伸10 min。反应完成后，将聚合酶链反应（PCR）产物进行测序，以确定基因型。

1.5 统计学方法 应用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x± s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CYP2D6基因型PCR产物测序结果 CYP2D6基因型DNA测序结果显示，CYP2D6*2、CYP2D6*4、CYP2D6*10片段长度分别为272 bp、302 bp、128 bp。PCR产物经验证后进行测序：CYP2D6*2具有3种基因型，分别为CC（n=14）、CT（n=17）和TT（n=19）；CYP2D6*4基因型均为GG；CYP2D6*10具有3种基因型，分别为CC（n=18）、CT（n=17）和TT（n=15）。

2.2 不同CYP2D6*2基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比较 不同CYP2D6*2基因型患者治疗前及治疗7 d后 血 浆NT-proBNP、CRP、CA125水 平，LVEF，LVEDD及其差值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 不同CYP2D6*10基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比较 不同CYP2D6*10基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆NT-proBNP水平，LVEF，LVEDD及其差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；CYP2D6*10基因型为TT者治疗前及治疗7 d后血浆NT-proBNP水平 低 于CC、CT者，LVEF高 于CC、CT者，LVEDD短于CC、CT者，差异有统计学意义（P＜0.05）；CYP2D6*10基因型为TT者血浆NT-proBNP水平、LVEDD、LVEF治疗前及治疗7 d后差值大于CC、CT者，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同CYP2D6*10基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆CRP、CA125水平及其差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4 心功能改善有效率 CYP2D6*2基因型为CC者心功能改善有效率为8/18，基因型为CT者为7/17，基因型为TT者为7/15；不同CYP2D6*2基因型患者心功能改善有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.100，P＞0.05）。CYP2D6*10基因型为CC者心功能改善有效率为6/14，基因型为CT者为8/17，基因型为TT者为16/19；不同CYP2D6*10基因型患者心功能改善有效率比较，差异有统计学意义（χ2=7.541，P＜0.05）；CYP2D6*10基因型为TT者心功能改善有效率高于CC、CT者，差异有统计学意义（χ2值分别为6.203、5.573，P＜0.05）。

3 讨论

VEN是临床精神病科的常用药物，抗抑郁效果良好，但过量服用具有严重心脏毒性，如摄入量＞8 g可导致心脏传导阻滞或心动过速等，统称为VEN相关性心肌病。目前，VEN相关性心肌病的具体发病机制尚未完全明确。人体对VEN具有浓度依赖性，VEN可阻断心肌细胞内钠离子通道，具有膜稳定作用，但其可导致急性心肌病患者发生导致轻度传导异常［7］或轻度心肌损伤，如Tako-Tsubo心肌病［8-9］。一项病例报道显示，冠状动脉正常者因过量服用VEN、美托洛尔和对乙酰氨基酚而引发急性心肌梗死，并出现昏迷、低血压等疾病［10］。相关研究表明，VEN过量服用所致的心脏毒性与癫痫发作及肌酸激酶（CK）升高无明显相关性［11］。既往报道多关注VEN对抑郁症等疾病的治疗效果而忽视了VEN相关性心肌病的分子学机制，本文主要探讨了CYP2D6基因多态性与VEN相关性心肌病严重程度的关系。

VEN主要代谢产物ODV具有与母体相同的药理活性。近期有研究表明，携带CYP2D6、CYP2C19基因对患者服用VEN治疗剂量后的血浆VEN+ODV水平具有明显影响［12］。另有研究表明，CYP2D6代谢表型差者服用VEN后心脏毒性发生风险较大［13］，究其原因主要为儿茶酚胺造成心肌损伤及多巴胺、去甲肾上腺素再摄取受抑制所致［14］。

表1 不同CYP2D6*2基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比较（x±s）Table 1 Comparison of plasma levels of NT-proBNP，CRP and CA125，LVEF，LVEDD and their difference value in patients with different genotypes of CYP2D6*2 before and 7 days after treatment

表2 不同CYP2D6*10基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比较（x±s）Table 2 Comparison of plasma levels of NT-proBNP，CRP and CA125，LVEF，LVEDD and their difference value in patients with different genotypes of CYP2D6*10 before and 7 days after treatment

CA125是多种肿瘤（包括卵巢癌、乳腺癌、宫颈癌等）细胞的生物学标志物。研究表明，CA125与心力衰竭、冠心病等疾病及脑钠肽（BNP）有关，可用于心脏病的诊断、治疗及预后评估［15-17］。本研究结果显示，不同CYP2D6*2基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值间均无统计学差异，提示CYP2D6*2基因多态性对VEN相关性心肌病严重程度无明显影响。本研究结果还显示，CYP2D6*10基因型为TT者治疗前及治疗7 d后血浆NT-proBNP水平低于CC、CT者，LVEF高于CC、CT者，LVEDD短于CC、CT者，血浆NT-proBNP水平、LVEDD、LVEF治疗前及治疗7 d后差值大于CC、CT者，而不同CYP2D6*10基因型患者治疗前及治疗7 d后血浆CRP、CA125水平及其差值间无统计学差异，表明CYP2D6*10基因多态性对VEN相关性心肌病严重程度具有一定影响，且CYP2D6*10基因型为TT者疾病严重程度最低，对治疗反应最好。

在东方人群中，CYP2D6*10基因突变较常见，亚洲人群CYP2D6*10基因存在率为33%～43%，但白种人群CYP2D6*10基因存在率仅为2%～5%［18］。CYP2D6*10外显子上的点突变引起蛋白酶第34位脯氨酶（Pro）变成丝氨酶（Ser），可降低酶与底物亲和力，是引起酶功能改变的主要原因［19］。CYP2D6基因多态性使VEN代谢发生改变，从而影响血药浓度及治疗效果。本研究结果表明，相较于CYP2D6*2，CYP2D6*10基因突变更能影响VEN在机体的代谢水平，从而影响VEN相关性心肌病的严重程度。因此，临床可结合患者的CYP2D6基因型调整VEN用量，以减少或避免不良反应发生。

综上所述，CYP2D6基因多态性可能与VEN相关性心肌病患者严重程度有关，其中CYP2D6*10基因型为TT的VEN相关性心肌病患者严重程度最低，对治疗反应最好，临床可根据CYP2D6基因多态性为VEN相关性心肌病患者制定临床治疗决策，但由于CYP2D6基因多态性与VEN相关性心肌病患者疗效的关系尚不确定，因此其尚不能作为唯一依据；此外，本研究纳入样本量较小，且缺乏与其他同级或上级医疗机构的协同合作，结果结论有待扩大样本量并联合多中心进一步研究证实。

作者贡献：颜景朋进行文章的构思与设计，对研究的实施与可行性分析，负责撰写并修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；颜景朋、王雷、马亚宇、孙延黄、邱浩、宋涛进行数据收集、整理、分析；颜景朋、王雷、马亚宇进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。

拓展阅读

文拉法辛于1994年在英国上市，主要用于治疗抑郁症。英国药品和健康产品管理局（MHRA）公布的文拉法辛安全性评估结果显示，过量使用文拉法辛可能产生多种毒性反应，虽然大多不会危及生命，但偶然在文拉法辛剂量≥2 g 时也会导致死亡。可能的死亡原因包括心脏毒性、癫痫、5- 羟色胺综合征/肌肉毒性、中枢神经系统作用；此外，部分存在心脏疾病、癫痫史、酗酒史等患者文拉法辛毒性反应发生风险可能增加，而CYP2D6基因低代谢人群或服用强效CYP3A4抑制剂者由于文拉法辛在体内的暴露量增加，毒性反应也可能增加。