绝经后妇女取出子宫内节育器后将PPH手术吻合钛钉误诊为断残节育环1例

李新丽

（解放军中部战区空军医院，山西 大同 037006）

1 病例介绍

患者，61岁，2018年4月9日因上环30年，绝经10年，要求取出子宫内节育器就诊我院，超声检查提示为“0”型环，完善各项检查后在超声监测下常规行取环术，术中取环困难，因环与子宫壁粘连较紧，往出牵拉环过程中环拉断成丝状，取出变形的丝状断环两段，无法对合是否有残留，遂DR检查提示盆腔下段有金属物，考虑节育器断裂残留（如图）。反复检查患者衣服上未见金属物，反复询问患者无手术史，故诊断取环后残留。于当日又在超声引导下刮宫仍未取出残留金属。同患者沟通后决定先在C型臂下取，如果失败后再在宫腔镜下取环。于次日住院后在C型臂X光指引下仍无法夹出金属物，旋转C型臂至侧位，发现金属物在子宫后方而不在宫腔内，遂又反复询问患者有无手术史，患者回忆说10多年前曾做痔疮手术。

于是确诊金属物为PPH手术使用的吻合钛钉。

2 讨 论

（1）杨秀兰曾对多地近千例绝经后带环妇女进行上海市计划生育技术指导所调研发现，绝经不满两年者，取器顺利比例高达96.1%，而绝经两年以上者，取出困难比例达43.9%。该患者绝经10年，虽然术前超声未提示环嵌顿子宫肌层，但仍发生取器困难，发生环断裂、拉直、残留等。北京妇产医院孙立红团队的研究也得出了类似的结论，在她临床观察的取环手术者中，绝经时间最短者为2个月，最长者为192个月。绝经24个月以内顺利取器率明显高于24个月以上者。分别为71.4%和47.3%。

（2）PPH手术即吻合器痔环切术，吻合器为钛钉，该患者在DR报告提示有金属物后曾询问其有无手术史均否认。患者子宫轻度脱垂，致使DR片中金属物位置偏下也无法确定其不在子宫内，取环时又发生断裂为两段，也不能确定有无残留断环，故诊断为取环后断环残留。又在C型臂指引下正侧位夹取时发现“断残环”在子宫后方。请教外科医生后确定金属物为PPH术中所使用的吻合钛钉。

通过这个看似简单的门诊病例，暴露出几个问题：①PPH术在中国开展于2000年，之前的医生轮转外科时还没有开展该手术，故对于吻合钉形状大小妇产科医生无形象认识。尤其大多数取环术是在基层医院实施，基层医院妇产科医生对PPH手术缺乏了解。②对老年人询问既往病史要反复深刻诱导，避免遗漏。该患者年龄偏大，术前术后都询问其有无手术史均予以否认，如果能够早问出PPH术史，则患者可避免再次刮宫、住院在C型臂下操作取环等不必要手术操作及患者承受的精神压力。