虚拟仿真联合CBL教学在儿科研究生培养中应用

田执梁 蔡金龙 曲书强 张驰 张玉晶 张秀秀 于水莲 李秋实

在新型儿科专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨培养的教育模式下，如何培养儿科专业学位研究生的临床思维、如何提高儿科专业学位研究生教学质量是儿科研究生教育工作者的重要课题。儿科临床具有其特殊性：患儿配合差、缺乏标准化病人、患儿家属拒绝实习生操作等。随着现代教育技术的发展，新的教学形态如慕课（MOOCs）、虚拟仿真、翻转课堂等已渐融入到医学教育中[1-3]。而虚拟仿真教学可以弥补患儿配合差、缺乏标准化病人等不足。本院将虚拟仿真联合案例教学法（case-based learning，CBL）引入儿科专业学位研究生培养中，以期调动学生的学习主动性，锻炼其临床思维能力，培养其查找文献能力。本文将这一教学方法在儿科专业学位研究生培养过程中的运用情况进行阐述。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年9 月—2018 年9 月在哈尔滨医科大学读儿科专业学位研究生40 名为研究对象，全部是应届生。随机分为观察组20 名，平均年龄（25.00±0.51）岁，18 名女生，2 名男生；对照组20 名，平均年龄（25.00±0.42）岁，17 名女生，3 名男生；两组在年龄、性别、入组前成绩差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究过程 所有研究对象均按照黑龙江省住院医师规范化培训细则（儿科部分）所要求的内容进行临床轮转培养。

对照组是由学院选配的副主任医师职称以上的老师任指导老师，采用传统的教学方法进行床边教学，在老师的指导下完成临床工作。

观察组是由相同资质教师进行带教，其教学内容与对照组一致，但培养方法略有不同：在技能方面，借助模拟人和虚拟仿真教学平台，反复进行技能操作的培训，如气管插管、腰椎穿刺、胸腔穿刺、小儿体格测量等；在临床思维方面，采用CBL 教学法；包括：（1）构建临床医疗组内微信群；（2）指导老师每周根据在院的典型病例或者疑难病例，将病例资料、实验室检查及影像学资料发布于微信群，设置问题，引导学生自主寻找问题答案，激发学生学习主动性；（3）学生在微信群中分享查找的文献资料形成反馈；（4）由学生将该典型病例特点、诊疗过程、研究进展及临床思路做成PPT 进行汇报，组内三级医师、相关科室老师（如影像科、临床药师等）和学生共同进行讨论、学习，最后指导老师总结相关知识，理论联系实际，进一步强调重要知识点，并进行人文教育。

所有研究生每月参加1～2 次公共平台课，定期文献抄读。每次出科时进行技能、理论考试、迷你临床演练。一年后进行阶段性考试，包括客观结构化临床技能考试（OSCE）和理论考试，多站式、多维度评价学生成绩，并进行儿科专业学位研究生满意度调查问卷；从对指导老师满意度、临床实践技能培养、提高学习兴趣、提高学习能动性等方面设置满意度调查问卷。

1.2.2 评价指标 从阶段性考试成绩、学生满意度和实践技能（如穿刺成功率）等多维度评价虚拟仿真联合CBL 教学在儿科专业学位研究生培养中的质量。比较两组学生理论成绩、OSCE 考试成绩、满意度调查问卷评价、技能操作成功率。

1.2.3 统计学方法 将阶段性考试成绩、学生满意度和技能穿刺成功率采用Excel 2003 建库录入。采用 SPSS 19.0 统计学软件对所有儿科研究生各项考核成绩进行分析，组间比较采用配对t检验，学生满意度调查、穿刺成功率采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学生满意度调查结果

所有学生完成满意度调查，结果显示：观察组的学生对指导老师带教情况、临床实践能力培养、加强临床思维培养方式、提高学习兴趣和提高学习能动性的满意度的满意度明显好于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），如表1 所示。

2.2 阶段性考试成绩

观察组学生的OSCE 成绩明显好于对照组的学生成绩，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但两组的理论成绩，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 实践技能操作成功率

观察组学生对于骨髓穿刺和气管插管操作成功率明显好于对照组学生，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而在腰椎穿刺和胸腔穿刺方面，两组学生操作成功率，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3；说明：虚拟仿真在难度较大的操作培养方面具有较好的优势。

3 讨论

2014 年9 月起本院所有新招收的儿科学专业学位硕士研究生，同时也参加住院医师规范化培训，实行专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨培养。即毕业后医学教育的两条途径相互衔接，形成规范、连贯、完整的医学教育模式[4]。在新的并轨教育模式下，儿科专业学位研究生更加注重临床技能、分析问题能力及临床思维的培养，以满足更高的临床需求。随着互联网技术的发展，虚拟仿真教学、慕课、线上线下混合式“金课”[5]等方式，正在逐步改变医学教育模式，改变未来临床医生的学习过程，也为临床医生面临严峻的考验打下坚实的基础。虚拟仿真教学是一种“探索-发现”模式，借助多媒体信息化辅助教学，使学生融会贯通并学以致用[6-7]。积极探索和应用虚拟仿真教学系统已成为未来医学教育的发展趋势[8-9]。借助模拟人及虚拟仿真平台可以使学生反复进行临床操作，及时发现自己的错误，熟练掌握操作步骤，提高实际临床操作成功率，减轻患儿痛苦。本研究证实：接受虚拟仿真教学的学生，技能操作成功率明显高于传统教学的学生。在医疗资源紧缺和医患关系紧张情况下，虚拟仿真教学，在儿科教学方面具有广阔的应用前景。随着教育改革及教育经费加大投入，购买更多的虚拟仿真软件，让虚拟仿真教学技术能更好地服务于儿科教学。

表1 儿科专业学位研究生对于虚拟仿真联合CBL 教学和传统教学的满意度调查 [名（%）]

表2 观察组学生与对照组学生的OSCE 成绩和理论成绩比较（分，）

表2 观察组学生与对照组学生的OSCE 成绩和理论成绩比较（分，）

表3 观察组学生与对照组学生在临床技能操作成功率的比较（%）

案例教学法是以案例为先导、问题为基础，将学生引入一个特定的真实情境中，通过师生之间、学生之间的多向互动开展讨论，引导学生去探究疾病发生发展机制、诊断思维和治疗原则，是医学教学中最常使用的教学方法[10]。CBL 教学可以发挥学生的主观能动性，提髙其理论联系实际的能力。微信是目前生活中最为常用和便捷的交流方式之一。借助微信平台，指导老师可以在微信群随时随地讲解理论知识及进行CBL 教学，使学生能够将理论知识和临床实践结合在一起[11]，同时也能及时提醒学生在临床学习中的不足，也在一定程度上保护了学生的自尊心。本研究借助微信平台，随时随地进行CBL 教学及时与学生沟通互动，鼓励学生查找文献，将病例及医学新进展做成PPT，由学生进行汇报。将学生从被动学习改变为主动学习，提高学习积极性，使其在查找文献同时，提高科研思维；学生在整理及讲解PPT 过程中，不断夯实理论基础，锻炼表达能力。本研究显示：接受CBL 教学的学生临床思维明显优于传统教学。但在CBL 教学实施过程中遇到许多问题：如典型病例的选择、CBL 教学时间、如何在繁重的临床工作中调动教师CBL 教学的积极性等。建议各个教研室组织临床组长讨论，确定典型病例的选择范围，建立自己的病例数据库（尤其典型及罕见病例）；1～2 周进行一次CBL 教学，邀请相关科室老师参加；提高临床教师的教学待遇，在晋级方面给予一定倾斜，调动教师教学积极性，保证教学质量[12]。

综上所述，本次研究得出：虚拟仿真联合CBL 教学有利于儿科专业学位研究生的培养。因此，在新型的儿科教育模式下，微信、互联网+、虚拟仿真技术（如情景教学）正改变着儿科教学。儿科教育者正面临巨大的机遇和挑战，需要积极接受新的教育方法，敢于尝试，培养更多合格的儿科高素质人才。