急性基底动脉闭塞血管内机械取栓术中支架回收失败1例

李 鑫，于江华，周存河，苏旭东，陈瑞卿，刘增品

(河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000)

患者男，71岁，因“突发意识不清3 h”入院。急查头颅CT未见明确出血灶，双侧基底核区见腔隙性脑梗死病灶；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale， NIHSS)评分38分，Alberta卒中项目早期CT评分10分；经静脉溶栓后未见好转。脑血管造影：左椎动脉V1段次全闭塞(图1A)；基底动脉全程不显影，考虑闭塞(图1B)。行左椎动脉V1段闭塞球囊扩张术，将导引导管超选入左椎动脉V2段，造影示基底动脉远端闭塞。以微导丝携带微导管穿过闭塞段，造影证实导管位于真腔内(图1C)，乃释放Solitaire AB支架(4 mm×20 mm)1枚，复查造影闭塞段未见前向血流(图1D)；5 min后尝试回撤支架，因阻力较大难以回撤，试以推送微导管回收支架并行机械碎栓，同时推注盐酸替罗非班约10 ml、尿激酶5万U，造影示基底动脉远端无明显前向血流，反复尝试回收支架仍未成功，遂将支架原位解脱。之后复查造影示基底动脉闭塞，未见前向血流；闭塞血管改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)为0级。临床查体结果与术前相似，NIHSS评分38分。术后第2天复查头颅CT，见脑干、双侧小脑大面积脑梗死，考虑桥脑出血可能。

图1 急性基底动脉闭塞EMT前后DSA图像 A.术前造影显示左椎动脉； B.术前侧位造影未显示基底动脉； C.微导管头端位于血管真腔； D.释放支架后复查造影未见明确前向血流

讨论急性大血管闭塞的病理机制和血栓成分可影响血管内机械取栓(endovascular mechanical thrombectomy， EMT)效果，亦可引起相应并发症，如Solitaire AB支架意外断裂或脱落、卡顿和血管再次闭塞等。分析本例Solitaire AB支架回收困难的可能原因如下：微导丝携带微导管进入夹层造成内膜下再通，支架部分释放在内膜下；血管原位狭窄致闭塞，斑块与支架贴合后卡顿；支架与栓子贴合后因硬度大、负荷重而无法回撤入微导管；支架释放至大脑后动脉，与基底动脉呈角较大，支架与栓子融合后回收阻力进一步增加；导引导管通过左椎动脉V1段狭窄处使斑块脱落，致基底动脉血栓负荷加重。

本例提示，对于闭塞血管再通困难者，应避免内膜下再通，注意导丝及导管通过病变时的阻力，同时应用可解脱取栓支架，遇无法回收支架时可予解脱；路径纡曲时，同轴应用球囊导管及中间导管可提高成功率。